PRI-VENT FSGS: Ennalta ehkäisevä rituksimabi estämään toistuvan fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin siirron jälkeen

Toistuva FSGS on riskitekijä siirteen katoamiselle: FSGS:n uusiutuminen voi ilmaantua nopeasti, muutamassa minuutissa transplantaation jälkeen, ja se voi johtaa välittömään proteinuriaan ja siirteen toimintahäiriöön. Toistuva FSGS diagnosoidaan lopullisesti munuaisbiopsialla. Varhaiset munuaisbiopsiat toistuvassa FSGS:ssä osoittavat usein vain laajaa jalkaprosessin häviämistä, ja klassinen fokaalinen skleroosi ilmaantuu vasta kuukausien proteinurian jälkeen. Toistuva FSGS on tärkein yksittäinen syy siirteen epäonnistumiseen potilailla, joilla on FSGS. Potilailla, joilla on toistuva FSGS, on merkittävästi vähentynyt siirteen eloonjääminen verrattuna potilaisiin, joilla ei ole uusiutumista, ja he tarvitsevat usein useita munuaisensiirtoja elämänsä aikana. Useita kliinisiä riskitekijöitä toistuvalle FSGS:lle on tunnistettu, mukaan lukien aiempi uusiutuminen, valkoihoinen rotu, primaarisen FSGS:n nopea eteneminen ESRD:ksi 3 vuoden sisällä, mesangiaalinen hypersellulaarisuus primaarisessa biopsiassa ja elävän luovuttajan siirrossa, mutta nämä havainnot ovat epäjohdonmukaisia ​​useiden pienten tutkimusten välillä. 3 Hiljattain Euroopassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin myöhäinen steroidiresistentti FSGS (nefroottinen oireyhtymä, joka on aluksi herkkä steroideille, sitten resistentti) vahvaksi uusiutumisen riskitekijäksi. Nämä havainnot on toistettu äskettäisessä retrospektiivisessä tutkimuksessamme Pohjois-Amerikan kohortista Midwest Pediatric Nephrology Consortiumista (N = 116), joka osoitti, että uusiutuvien FSGS:n riski oli 70,6 % lapsilla, joilla oli myöhäinen steroidiresistentti FSGS, verrattuna 35,8 %:iin lapsilla, joilla on FSGS. alkuperäinen steroidiresistentti FSGS (käsikirjoitus valmisteilla). Myöhäisen steroidiresistentin FSGS:n geneettisiä riskitekijöitä ei tunneta. Samassa tutkimuksessa tutkijat havaitsivat natiivi munuaisbiopsialöydöksiä, jotka voivat ennustaa uusiutumisen riskiä. Valitettavasti yksilön uusiutumisen riskiä ei voida ennustaa tarkasti ennen elinsiirtoa. Siten potilailla, joilla on FSGS, on suuri riski uusiutuviin sairauksiin siirron jälkeen, jota on vaikea ennustaa, ja potilaiden munuaisensiirtotulokset ovat huonot.

Plasmafereesiä käytetään toistuvan FSGS:n hoitona sen esiintymisen jälkeen: Useita hoitoja toistuvaan FSGS:ään on yritetty vaihtelevalla menestyksellä, mutta toistuvaan FSGS:ään ei ole vieläkään todistettua hoitoa transplantaation jälkeen. 7-10 Mahdollisen aiheuttavan kiertotekijän esittely Savin et. al. 11 sinkitti kentän yrittääkseen plasmafereesiä "läpäisevyystekijän" poistamiseksi toistuvan FSGS:n hoitona. Siksi toistuvaa FSGS:ää hoidetaan useimmiten plasmafereesillä kiertävän tekijän poistamiseksi, ja tämä on tehokasta potilaiden alaryhmässä. Kontrolloimattomien yhden keskuksen tapausraporttien ja sarjojen tulokset viittaavat plasmafereesin 12-14 hyötyyn, vaikka toistuvasta taudista johtuva siirteen menetys on edelleen liian suuri. Potilailla, jotka eivät reagoi plasmafereesiin, on nopeasti etenevä krooninen munuaissairaus. Näitä potilaita on hoidettu vaihtoehtoisilla aineilla, kuten rituksimabilla, abataseptilla tai suuriannoksisella siklosporiinilla, joilla on vaihtelevia vasteita.15-17 Ihannetapauksessa hoidot tunnistetaan toistuvien FSGS: n estämiseksi ennen sen esiintymistä. Toistuvan FSGS:n ehkäisy johtaa munuaisensiirron pidempään eloonjäämiseen ja alentaa terveydenhuoltokustannuksia.

Ei ole saatavilla hoitoja FSGS:n uusiutumisen estämiseksi elinsiirron jälkeen: Vuodesta 2005 lähtien on julkaistu kolme tutkimusta, joissa on käytetty erilaisia ​​plasmafereesiprotokollia toistuvan FSGS:n estämiseksi epäjohdonmukaisin tuloksin. 18-20 Minnesotan yliopiston lastensiirtoohjelma on käyttänyt ennaltaehkäisevää plasmafereesiä lapsilla, joilla on uusiutuvan FSGS:n riski, vuodesta 2006 lähtien. Hiljattain tehdyssä tietojemme katsauksessa toistuvien FSGS:n ilmaantuvuus transplantaation jälkeen ei eronnut merkitsevästi potilailla, joille oli tehty ennalta ehkäisevä plasmafereesi, verrattuna historiallisiin kontrolleihin, jotka eivät olleet (31 % vs. 23 %, p 0,5) (käsikirjoitus vuonna Lehdistö). Vaikka tämä on retrospektiivinen tutkimus, tiedot näyttävät viittaavan siihen, että plasmafereesi ei yksinään ole tehokas estämään FSGS:n uusiutumista. Lisäksi, kuten edellä todettiin, plasmafereesin hyödystä uusiutumisen hoidossa on raportoitu. 12-14 Näin ollen tarvitaan plasmafereesiä ja muita ennaltaehkäiseviä strategioita toistuvan FSGS:n estämiseksi.

Rituksimabia on käytetty toistuvien FSGS:n hoitoon, ja se on lupaava uusi hoito uusiutuvien sairauksien estämiseksi. Rituksimabi on kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine CD20:ta vastaan ​​B-soluissa, joka johtaa B-solujen ehtymiseen ja jota on käytetty menestyksekkäästi primaarisen steroidiherkän nefroottisen oireyhtymän sekä steroideille herkän ja resistentin FSGS:n hoidossa. 21,22 Rituksimabi voi vaikuttaa FSGS:ssä B-solu/T-solu-vuorovaikutusten muutosten kautta, mikä johtaa muutoksiin sytokiinien erittymisessä tai yhteisstimulaatiossa. Vaihtoehtoisesti rituksimabilla voi olla suora vaikutus podosyyttien rakenteeseen ja toimintaan, koska sen on havaittu sitoutuvan suoraan podosyyttien pinnalla olevaan sfingomyeliinifosfodiesteraasin hapon kaltaiseen 3b-proteiiniin. 23 Viimeaikaiset systemaattiset katsaukset rituksimabin käytöstä transplantaation jälkeisen FSGS:n hoidossa (joko plasmafereesin kanssa tai ilman) osoittavat osittaisen tai täydellisen remission noin 60 %:lla hoidetuista potilaista.15,24 Ennaltaehkäisevän rituksimabin käytön on raportoitu olevan tehokas FSGS:n uusiutumisen estämisessä neljällä potilaalla, joilla on erittäin suuri riski johtuen aikaisemmasta siirteen menetyksestä toistuvasta taudista, mutta satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole suoritettu. 25 Ottaen huomioon rituksimabin tehokkuuden joidenkin potilaiden hoidossa, joilla on sekä primaarinen että uusiutuva FSGS ja raportti rituksimabin onnistuneesta ennaltaehkäisevästä käytöstä korkean riskin elinsiirtopotilailla, rituksimabihoito potilailla, joilla on FSGS ennen munuaisensiirtoa, on lupaava uusi hoitomuoto estää uusiutuvia sairauksia. Toistuvan FSGS:n ehkäiseminen sen jo tapahtuneen hoitamisen sijaan todennäköisesti minimoi siirteen vamman ja pidentää siirteen elinikää, joten ennaltaehkäiseviä strategioita tarvitaan.