PRI-VENT FSGS: Rituximab preventivo para prevenir la glomeruloesclerosis segmentaria focal recurrente después del trasplante

La GEFS recurrente es un factor de riesgo para la pérdida del injerto: la recurrencia de la GEFS puede ocurrir rápidamente, a los pocos minutos del trasplante, y puede conducir a la aparición inmediata de proteinuria y disfunción del injerto. La GEFS recurrente se diagnostica definitivamente con una biopsia renal. Las biopsias renales tempranas en la FSGS recurrente a menudo muestran solo un borramiento extenso del proceso del pie con la clásica esclerosis focal que aparece solo después de meses de proteinuria. La GEFS recurrente es la causa más importante de fracaso del injerto en pacientes con GEFS. Los pacientes con FSGS recurrente tienen una supervivencia del injerto significativamente menor en comparación con los pacientes sin recurrencia y, a menudo, requieren múltiples trasplantes de riñón en su vida. Se han identificado varios factores de riesgo clínicos para la GEFS recurrente, incluida la recurrencia previa, la raza caucásica, la progresión rápida de la GEFS primaria a ESRD dentro de los 3 años, la hipercelularidad mesangial en la biopsia primaria y el trasplante de donante vivo; sin embargo, estos hallazgos son inconsistentes entre varios estudios pequeños. 3 Un estudio reciente de Europa identificó el GEFS tardío resistente a los esteroides (síndrome nefrótico que responde inicialmente a los esteroides y luego es resistente) como un fuerte factor de riesgo de recurrencia. Estos hallazgos se replicaron en nuestro reciente estudio retrospectivo de una cohorte norteamericana del Consorcio de Nefrología Pediátrica del Medio Oeste (N=116) que mostró que el riesgo de GEFS recurrente era del 70,6 % en niños con GEFS tardía resistente a los esteroides en comparación con el 35,8 % de riesgo en niños con GEFS. GFS inicial resistente a esteroides (manuscrito en preparación). Se desconocen los factores de riesgo genéticos para la GEFS tardía resistente a los esteroides. En el mismo estudio, los investigadores identificaron hallazgos de biopsia de riñón nativo que pueden predecir el riesgo de recurrencia. Desafortunadamente, el riesgo de enfermedad recurrente de un individuo no se puede predecir con precisión antes del trasplante. Por lo tanto, los pacientes con FSGS tienen un alto riesgo de enfermedad recurrente después del trasplante que es difícil de predecir y los pacientes tienen malos resultados en el trasplante de riñón.

La plasmaféresis se utiliza como tratamiento para la GEFS recurrente una vez que ocurre: Se han intentado varias terapias para la GEFS recurrente con diversos grados de éxito, pero aún no existe un tratamiento comprobado para la GEFS recurrente posterior al trasplante. 7-10 La demostración de un posible factor circulante causal por Savin et. Alabama. 11 galvanizaron el campo para intentar la plasmaféresis para eliminar "el factor de permeabilidad" como terapia para la GEFS recurrente. Por lo tanto, la FSGS recurrente se trata con mayor frecuencia con plasmaféresis para eliminar el factor circulante y esto es efectivo en un subgrupo de pacientes. Los resultados de informes de casos y series de un solo centro no controlados sugieren un beneficio de la plasmaféresis 12-14, aunque la pérdida del injerto por enfermedad recurrente sigue siendo inaceptablemente alta. Los pacientes que no responden a la plasmaféresis tienen enfermedad renal crónica rápidamente progresiva. Estos pacientes han sido tratados con agentes alternativos como rituximab, abatacept o ciclosporina en dosis altas con respuestas variables.15-17 Idealmente, las terapias se identificarán para prevenir la GEFS recurrente antes de que ocurra. La prevención de la FSGS recurrente conducirá a una mayor supervivencia del trasplante de riñón y reducirá los costos de atención médica.

No hay tratamientos disponibles para prevenir la recurrencia de la GEFS después del trasplante: desde 2005, se han publicado 3 estudios que han utilizado una variedad de protocolos de plasmaféresis para la prevención de la GEFS recurrente con resultados inconsistentes. 18-20 El programa de trasplante pediátrico de la Universidad de Minnesota ha utilizado plasmaféresis preventiva en niños con riesgo de GEFS recurrente desde 2006. En una revisión reciente de nuestros datos, la incidencia de GEFS recurrente después del trasplante no fue significativamente diferente en pacientes que se habían sometido a plasmaféresis profiláctica preventiva frente a controles históricos que no se habían sometido (31 % frente a 23 %, p 0,5) (manuscrito en prensa). Aunque este es un estudio retrospectivo, los datos parecen sugerir que la plasmaféresis por sí sola no es eficaz para prevenir la recurrencia de la GEFS. Además, como se indicó anteriormente, se informa el beneficio de la plasmaféresis en el tratamiento de la recurrencia. 12-14 Por lo tanto, se necesita plasmaféresis con estrategias preventivas adicionales para prevenir la GEFS recurrente.

Rituximab se ha utilizado para tratar la GEFS recurrente y es una nueva terapia prometedora para prevenir la enfermedad recurrente. Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20 en las células B que conduce al agotamiento de las células B que se ha utilizado con éxito para el tratamiento del síndrome nefrótico primario sensible a los esteroides, así como de la GEFS sensible y resistente a los esteroides. 21,22 El rituximab puede actuar en la GEFS a través de alteraciones en las interacciones de las células B/células T que conducen a cambios en la secreción o coestimulación de citoquinas. Alternativamente, el rituximab puede tener un efecto directo sobre la estructura y la función de los podocitos, ya que se ha encontrado que se une directamente a la proteína 3b similar al ácido de la esfingomielina fosfodiesterasa en la superficie de los podocitos. 23 Revisiones sistemáticas recientes sobre el uso de rituximab en el tratamiento de la GEFS postrasplante (con o sin plasmaféresis) demuestran una remisión parcial o completa en ~60 % de los pacientes tratados.15,24 Se ha informado que el uso preventivo de rituximab es eficaz para prevenir la GEFS recurrente en 4 pacientes con un riesgo muy alto debido a la pérdida previa del injerto por enfermedad recurrente; sin embargo, no se han realizado ensayos controlados aleatorios. 25 Dada la eficacia de rituximab en el tratamiento de algunos pacientes con GEFS primaria y recurrente y el informe del uso preventivo exitoso de rituximab en pacientes de trasplante de alto riesgo, el tratamiento con rituximab en pacientes con GEFS antes del trasplante de riñón es una nueva terapia prometedora para prevenir la enfermedad recurrente. Es probable que la prevención de la GEFS recurrente, en lugar de tratarla una vez que ya ha ocurrido, minimice la lesión del injerto y prolongue la vida del injerto, por lo que se necesitan estrategias preventivas.