Použití manitolu během kadaverózní transplantace ledviny

Tato studie je prospektivní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie srovnávající výsledky renálních funkcí u pacientů podstupujících transplantaci ledvin od mrtvého dárce pro konečné stadium selhání ledvin. Pacienti budou randomizováni tak, aby dostali 0,5 g/kg tělesné hmotnosti, mannitol nebo 0,9% fyziologický roztok jako intravenózní infuzi, která má být zahájena a která bude kompletně podána během 15-30 minut před odstraněním vaskulární svorky transplantované renální artérie.

Před operací dostanou všichni účastníci studie standardní léčbu na oddělení jako všichni ostatní pacienti podstupující transplantaci ledviny z mrtvoly.

Po příjezdu na operační sál budou pacienti položeni vleže na operačním sále a budou napojeni na anesteziologický monitor, který bude zahrnovat monitorování srdeční frekvence, krevního tlaku, saturace, teploty a EKG jako standardní proceduru oddělení. Po připojení účastníka k monitoru anestezie bude zavedena IV linka, jak je standardní klinickou praxí. Kromě toho bude na základě rozhodnutí anesteziologického týmu inicializován centrální žilní katétr pro monitorování centrálního žilního tlaku a infuze specifických inotropních léků, stejně jako arteriální katétr pro monitorování krevního tlaku. Technika transplantace ledviny je dobře standardizovaná. Žádná z technik použitých ve studii není považována za experimentální a všechny jsou považovány za standardní terapeutické možnosti pro pacienta podstupujícího transplantaci ledviny od mrtvého dárce. Výkony se provádějí v celkové anestezii s neinvazivním intraoperačním monitorováním životních funkcí, jak je standardní praxí na oddělení. Účast ve studii v žádném případě neovlivní metodu anestezie nebo protokolární léčbu.

Po zařazení do studie budou pacienti randomizováni v poměru 1:1 pro léčbu/kontrolu ramene studie. Peroperační tým, vyšetřovatel a pacient budou vůči intervenci zaslepeni.

Rameno studie: Pacienti randomizovaní do léčebného ramene dostanou 0,5 g/kg tělesné hmotnosti mannitolu. Roztok mannitolu používaný v nemocnici obsahuje 18% manitol v 500 ml roztoku. Nejednoznačný objem 2,8 cm3/kg tělesné hmotnosti, který bude podán intravenózně pomocí pumpy Ivac, po dobu 15 minut pomocí stávajícího periferního intravenózního přístupového katetru během 15–30 minut před reperfuzí renální arterie.

Rameno s placebem (kontrolní rameno) Účastníci studie randomizovaní do tohoto ramene dostanou 0,9% fyziologický roztok v dávce 2,8 cc/kg infuzí během 15–30 minut před reperfuzí renální arterie prostřednictvím stávajícího intravenózního přístupového katetru (buď přes centrální nebo periferní intravenózní infuze).

Po podání studovaného léku, buď manitolu nebo fyziologického roztoku, pacienti dostanou 80 mg furosemidu, který bude podán intravenózně.

Řízení tekutin během operace transplantace ledviny pro všechny účastníky studie bude sestávat z následujícího:

• Po příjezdu na operační sál, ihned po IV zavedení, dostanou všichni pacienti IV infuzi Plasma-Lyte, jak je to standardní protokol v našem ústavu pro transplantaci ledvin.
• Po úvodu do anestezie bude pacientovi podán roztok Plasma-Lyte rychlostí 8 cc/kg tělesné hmotnosti za hodinu.
• V této fázi výkonu, před reperfuzí transplantované ledviny, je účelem tohoto hospodaření s tekutinami udržet minimální systolický krevní tlak 90-100 mmHg.
• 30 až 15 minut před reperfuzí, aby se transplantovaná ledvina lépe otevřela, je cílový krevní tlak zvýšen na střední arteriální tlak (MAP) ne méně než 100 mmHg. Aby toho bylo dosaženo, bude pacientovi podáno dalších 1000 cm3 Plasma-Lyte 30 až 15 minut před reperfuzí. Kromě toho budou podle potřeby podávány malé bolusy (každý 0,1 mg) fenylefrinu k udržení tohoto MAP.
• Poté a až do konce operace bude hospodaření s tekutinami titrováno podle krevního tlaku pacienta, aby se zajistilo, že systolický krevní tlak neklesne pod 120 mmHG, jak je u takových operací běžný protokol oddělení. V případě hypotenze bude podán bolus 250 ml Plasma-Lyte ke zvýšení krevního tlaku.
• Pokud není odpověď na opakované bolusy dostatečná, budou podle uvážení anesteziologa podány vazopresory (fenylefrin, efedrin nebo noradrenalin).
• Epizody hypotenze nereagující na intravenózní tekutiny budou léčeny intravenózními vasopresory (fenylefrin, efedrin nebo noradrenalin podle potřeby) podle uvážení anesteziologa. Poskytnutí těchto léků bude dokumentováno individuálně ve zprávě o studii u každého pacienta, jak je běžnou klinickou praxí.
• Po operaci na jednotce postanestezie (PACU) dostane pacient 80 cc/h Plasma-Lyte nebo 120 % výdeje moči, pokud výdej moči překročí 80 ccm. Pacienti jsou pravidelně sledováni v PACU po dobu 2-4 hodin po ukončení operace a poté překládáni na oddělení transplantace orgánů. V případech potřeby dialýzy nebo prodloužené ventilace zůstávají na PACU.
• Řízení tekutin pro pooperační dny je v našem centru standardním režimem, který spočívá v poskytnutí plné náhrady tekutin pacientovi v POD1 – včetně výdeje moči a výtoku drénů. V dalších pooperačních dnech nahrazujeme 80 % výdeje moči intravenózními tekutinami a perorálním příjmem společně.

Kromě toho mohou být odebrány vzorky krve a moči od některých pacientů (v případě, že je to možné) v následujících různých časových osách:

Bezprostředně před podáním mannitolu Bezprostředně po podání mannitolu 24 hodin po transplantaci 7 dní po transplantaci budou tyto biologické vzorky odebrány a analyzovány za účelem posouzení přítomnosti proteinů, exozomů, cytokinů, které lze použít jako neinvazivní biomarker pro opožděnou funkci štěpu.