Analgetická účinnost nefopamu v ortopedické chirurgii

Nefopam je neopioidní, nesteroidní, centrálně působící analgetikum, které je derivátem nesedativního benzoxazocinu, vyvinutého a známého v 60. letech minulého století jako fenazocin. Ačkoli mechanismy analgetického účinku nefopamu nejsou dobře známy, jsou podobné mechanismům trojitých inhibitorů zpětného vychytávání neurotransmiterů (serotoninu, noradrenalinu a dopaminu) a antikonvulziv. Používá se především jako analgetikum při nociceptivní bolesti a také jako léčba k prevenci pooperační třesavky a škytavky. Na základě mechanismů analgetického účinku nefopamu je vhodnější pro léčbu neuropatické bolesti. Nedávno objevené duální analgetické mechanismy účinku, a to a) sestupná modulace bolesti trojnásobnou inhibicí zpětného vychytávání neurotransmiterů podobnou antidepresivům ab) inhibice dlouhodobé potenciace zprostředkované N-methyl-D-aspartátem (NMDA) z inhibice příliv vápníku jako gabapentinoidní antikonvulziva nebo blokáda napěťově citlivých sodíkových kanálů, jako je karbamazepin, umožňují použití nefopamu jako terapeutického činidla k léčbě neuropatické bolesti. Vyšetřovatelé se domnívají, že nefopam by mohl být životaschopnou, bezpečnou a nákladově efektivní volbou ke snížení skóre bolesti vyplývající z ortopedických operací kromě bolesti vyplývající ze zavedení turniketu a ke snížení potřeby opioidů současně s minimálními vedlejšími účinky.

Tato studie je prospektivní, dvojitě zaslepená, případová kontrolní studie provedená v Univerzitní nemocnici krále Abdulláha v Jordánsku v období od června 2023 do prosince 2023. Protokol studie byl schválen Institutional Review Board Univerzitní nemocnice krále Abdullaha a registrován u Clinical Research Information Service. Před registrací byl od všech účastníků získán písemný informovaný souhlas.

Mezi způsobilé účastníky této studie patřili pacienti podstupující ortopedickou operaci, která zahrnovala použití turniketu v celkové anestezii. Do studie byli zařazeni pouze pacienti ve věku 15-60 let. Kritéria vyloučení byla následující: pacienti s jakoukoli kontraindikací nefopamu, operace s turniketem delším než 180 minut, pacienti užívající opioidy, pacienti s již existujícími syndromy chronické bolesti, pacienti odmítají účast ve studii a pacienti s psychiatrickými onemocněními. Všichni účastníci byli náhodně rozděleni do dvou skupin (kontrola a nefopam) v poměru 1:1 pomocí počítačem generované randomizace. Lékárník, který nebyl zapojen do této studie, předal anesteziologovi normální fyziologický roztok nebo nefopam podle přidělené skupiny se stejným lékovým označením, aby byla zajištěna dvojitá slepota.

Intervenční a anestetický protokol Po celou dobu výkonu bylo u pacientů aplikováno standardní monitorování včetně elektrokardiografie, neinvazivního monitoru krevního tlaku, pulzní oxymetrie, kapnografie a neuromuskulárního monitorování. Indukce byla provedena pomocí propofolu 2 mg/kg fentanylu 2 μg/kg a atrakuria 0,5 mg/kg. K udržení celkové anestezie byla provedena inhalační anestezie s použitím isofluranu 1- minimální alveolární koncentrace (MAC) s atrakuriem. Mechanická ventilace byla řízena tak, aby byl parciální tlak oxidu uhličitého na konci výdechu udržován na 30-40 mmHg s frakcí inhalovaného kyslíku 40 %-50 %. Tělesná teplota byla monitorována pomocí jícnové teplotní sondy a udržována nad 35 °C pomocí nuceného ohřívače vzduchu. Neostigmin 2,5 mg s atropinem 1 mg byl použit ke zvrácení svalové relaxace na konci operace.

Roztok neznačeného intervenčního léku byl podán jeden na začátku operace. 10 ml roztoku obsahujícího nefopam 20 mg nebo placebo zředěné normálním fyziologickým roztokem bylo infundováno po dobu 20 minut. Na konci operace byl všem pacientům podán morfin 0,1 mg/kg nebo tramadol 1 mg/kg pro kontrolu pooperační bolesti. Morfin (5 mg) byl poskytnut jako záchranné analgetikum na žádost pacienta, když skóre pooperační bolesti přesáhlo 4.

Klinická hodnocení a výsledky Primárním výsledkem bylo srovnání závažnosti bolesti v místě operace a v místě zavedení turniketu pomocí 11bodové vizuální analogové škály v rozsahu od 0 (žádné nepohodlí) do 10 bodů (nejextrémnější nepohodlí).

Sekundárními výstupy bylo množství opioidů použitých během operace a bezprostředně po operaci výpočtem ekvivalentu perorálního morfinu a skóre sedace pomocí pooperačních Richmond Agitation-Sedation Scores (RASS).