Terapeutisk håndtering af komplekse anale fistler ved at installere en lukkeklemme: Multicenter randomiseret kontrolleret forsøg (FISCLOSE)

Anale fistler er den vigtigste ætiologi af perianale bylder og suppurationer. De er almindelige og generelt forbundet med smerter, anal inkontinens, nedsat livskvalitet og arbejdsudygtighed. Den terapeutiske behandling af denne sygdom har et dobbelt mål: helbrede suppurationen og bevare lukkemuskelfunktionen. Hvert år rammer analfistler 1 ud af 10.000 i den normale befolkning, med en forskel i prævalens mellem mænd og kvinder (1,23 pr. 10.000 mænd og 0,56 pr. 10.000 kvinder). Gennemsnitsalderen for patienterne var 40 år (Simpson et al., 2012).

I omkring 80 % af tilfældene er analfistler sekundære til en infektion af Hermann og Desfosses' analkirtler (kryptogene eller kryptoglandulære). Infektion af analkirtlen kan resultere i en byld mellem de indre og ydre lukkemuskler, som igen kan sprede sig til andre dele af perianalregionen. Infektionen kan følge mange retninger fra dette punkt i den intersfinkteriske plan. Når pus når huden, dannes fistlen. Anal fistel har derfor altid en intraduktal oprindelse, kryptisk, med en primær port på dette niveau, og hvis ignorering forårsager gentagelse af fistelen; og normalt en sekundær port i huden.

Fistler er normalt opdelt i to grupper. Den første gruppe indeholder fistler kaldet "simple", som er intersphincteric fistler eller trans-sphincteric, der kun involverer den nederste tredjedel af sphincter komplekset. Fistler påvirkede normalt ingen muskler. Den anden gruppe indeholder fistler kaldet "komplekse". Disse er intersfinkteriske, trans-sfinkteriske eller endda suprasfinkteriske, ekstrasfinkteriske fistler.

I mange år var den foretrukne behandling at åbne fistelen (fistulotomi), men denne procedure var forbundet med en risiko for inkontinens, konsekvenserne kunne være potentielt ødelæggende. Andre kirurgiske behandlinger omfatter setoner, fibrinlim, kollagenpropper og fremskridtsklapteknik til at dække den indre åbning af fistelen. Succesen med disse terapier er stadig variabel.

Fremskridtsflapteknikken forbliver en valgstrategi i behandlingen af ​​analfistler og især i tilfælde af komplekse fistler. Succesraten for avancement flap-teknikken forbliver variabel på tværs af undersøgelser, men en nylig meta-analyse finder en succesrate på omkring 60 %.

En ny teknik til lukning af anal fistel er i øjeblikket under udvikling med brug af en lukkeklemme nitinol (OTSC® Proctology Laboratory: OVESCO og fransk distributør: Life Partners). Denne nye teknik er blevet valideret i en svinemodel af anal fistel, hvilket sikrer enhedens sikkerhed. Et første tilfælde blev publiceret hos en patient med kompleks anal fistel (høj trans-sphincteric). Efter erosion af fistelkanalen med en speciel børste blev en nitinolklemme (OTSC® Proctology) afsat på den indre åbning af fistelen. Otte måneder efter operationen var fistelen helet, og clipsen blev fjernet ved at klippe med en speciel tang. Denne teknik udsendes i øjeblikket, og snesevis af patienter blev behandlet med dette klip uden yderligere videnskabelig validering af processen.

Til dato er denne innovative teknik af lukkeklemmen endnu ikke blevet vurderet i et randomiseret kontrolleret forsøg. Det er derfor vigtigt at foretage en prospektiv evaluering for at bestemme effektiviteten og sikkerheden af ​​denne nye enhed i tilfælde af komplekse anale fistler.