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Narrative Expositionstherapie-Studie für PTSD unter der obdachlosen Bevölkerung

21. Oktober 2021 aktualisiert von: Dr. Simon Hatcher, University of Ottawa

Protokoll für eine Machbarkeitsstudie zur Narrativen Expositionstherapie bei Obdachlosen mit posttraumatischer Belastungsstörung

Der Zweck dieser Studie ist es, die Akzeptanz und Durchführbarkeit der Bereitstellung einer Narrativen Expositionstherapie für obdachlose Personen mit posttraumatischer Belastungsstörung zu bewerten.

In Ottawa verbrachten im Jahr 2015 6.825 Menschen 500.191 Übernachtungen in den städtischen Notunterkünften (Alliance to End Homelessness in Ottawa 2015 Annual Report) und etwa weitere 500 schliefen auf der Straße (The Homelessness Community Capacity Building Steering Committee 2008 Ottawa, ON ). Psychische Gesundheitsstörungen, einschließlich Drogenmissbrauch, sind in dieser Bevölkerungsgruppe weit verbreitet, werden oft nicht ausreichend behandelt und können eine Quelle erheblicher Belastungen und Behinderungen sein.

Zusätzlich zu den hohen Raten psychischer Störungen gibt es drei weitere wichtige Faktoren, die sich auf die Morbidität auswirken. Erstens ist eine Vorgeschichte mit erheblichen Kindheitstraumata üblich, die sich auf Beziehungen und die Fähigkeit, mit Schwierigkeiten umzugehen, auswirkt. Es wird zunehmend anerkannt, dass ein Trauma-informierter Ansatz für die Bereitstellung von Diensten für die obdachlose Bevölkerung erforderlich ist. Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien zur Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Obdachlosen. Zweitens scheinen Hirnfunktionsstörungen aufgrund von Kopfverletzungen und Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom weit verbreitet zu sein. Probleme mit Funktionsstörungen des Gehirns können Schwierigkeiten verursachen, insbesondere mit Aufmerksamkeit, Impulsivität und Beziehungsmanagement. Schließlich kann das Leben für Menschen in Notsituationen chaotisch sein, mit tagtäglicher Ungewissheit in Bezug auf Unterkunft, Einkommen und Sicherheit. Dies bedeutet, dass die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten für diese Bevölkerungsgruppe ein gewisses Maß an Flexibilität in Bezug darauf erfordert, wer die Dienste wo und wann erbringt.

Diese Probleme führen zu einer Bevölkerung mit komplexen Bedürfnissen, für deren Erfüllung die traditionelle psychische Gesundheitsversorgung schlecht gerüstet ist. Derzeit gibt es eine deutliche Lücke in der Bereitstellung von Diensten, die sich mit der Erfahrung von Traumata bei Obdachlosen befassen. In öffentlich finanzierten Krankenhäusern gibt es keine Dienste für Traumata, sodass private Anbieter die einzige Behandlungsquelle sind. Andere potenzielle Hindernisse umfassen die Berücksichtigung der Auswirkungen von Drogenmissbrauch, Hirnverletzungen und „Chaos“ in dieser Bevölkerungsgruppe. Was die Forscher vorschlagen, ist eine Pilotstudie, um die Durchführbarkeit und Akzeptanz einer zeitlich begrenzten Untersuchung und Therapie (sechs Sitzungen) innerhalb des Notunterkunftssystems für Obdachlose zu bewerten, bei denen eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert wurde.

Studienübersicht

Status

Abgeschlossen

Bedingungen

Intervention / Behandlung

Detaillierte Beschreibung

Der Zweck dieser Studie ist es, die Akzeptanz und Durchführbarkeit der Bereitstellung einer Narrativen Expositionstherapie für obdachlose Personen mit posttraumatischer Belastungsstörung zu bewerten. Dazu gehört die Bewertung der Realisierbarkeit der Rekrutierung einer ausreichenden Anzahl von Teilnehmern, die Durchführung einer randomisierten Studie im Tierheimsystem und das Erreichen angemessener Follow-up-Raten der Teilnehmer.

Die Studienverfahren finden in Notunterkünften statt, die vom Psychiatric Outreach Team und Inner City Health des Royal Ottawa Mental Health Centre bedient werden, darunter: The Shepherds of Good Hope, The Salvation Army, The Mission, Cornerstone Housing for Women und andere von The betreute Standorte Royal Ottawas Psychiatric Outreach Team und Inner City Health.

Obdachlosen Personen, die die Kriterien für PTBS erfüllen, werden zusätzlich zur üblichen Betreuung sechs Sitzungen der Narrative Exposure Therapy angeboten, entweder mit oder ohne der Option, Dienste von einem Genealogen in Anspruch zu nehmen, um den Prozess der Erforschung ihrer Lebenserzählung zu ergänzen. Insgesamt 24 Teilnehmer werden für diese Studie rekrutiert und im Verhältnis 1:1 randomisiert. Zu Beginn ihrer Teilnahme an der Studie erhalten Teilnehmer, die randomisiert genealogische Dienste erhalten, die Möglichkeit, auf Dienste eines professionellen Genealogen zuzugreifen, um ihre Familiengeschichte zu verfolgen. Die Teilnehmer werden darauf aufmerksam gemacht, dass durch diesen Prozess neue Familieninformationen aufgedeckt werden, und sie werden auch über die Standardmethoden informiert, die verwendet werden, um diese Informationen zu extrahieren, was die Recherche anhand öffentlich zugänglicher historischer Aufzeichnungen oder freiwilliger DNA-Tests beinhalten könnte.

Die primären Ergebnisse dieser Studie sind die Akzeptanz – die Forscher würden die Interventionen für akzeptabel halten, wenn 50 % der kontaktierten Personen einer Randomisierung zustimmen würden; und Durchführbarkeit - die Forscher würden die Studie für durchführbar halten, wenn die geplante Stichprobengröße über einen Zeitraum von sechs Monaten rekrutiert würde. Zu den sekundären Endpunkten gehören Änderungen gegenüber dem Ausgangswert auf relevanten Bewertungsskalen von Symptomen, Wohnstatus, Lebensqualität; und Follow-up der Teilnehmer drei Monate nach der Einschreibung. Diese Studie wird Informationen über die Behandlung der psychischen Gesundheit dieser chronisch unterversorgten Bevölkerung liefern.

Studientyp

Interventionell

Einschreibung (Tatsächlich)

15

Phase

  • Unzutreffend

Kontakte und Standorte

Dieser Abschnitt enthält die Kontaktdaten derjenigen, die die Studie durchführen, und Informationen darüber, wo diese Studie durchgeführt wird.

Studienorte

  • Kanada
    • Ontario
      • Ottawa, Ontario, Kanada, K1N 6N5
        • University of Ottawa

Teilnahmekriterien

Forscher suchen nach Personen, die einer bestimmten Beschreibung entsprechen, die als Auswahlkriterien bezeichnet werden. Einige Beispiele für diese Kriterien sind der allgemeine Gesundheitszustand einer Person oder frühere Behandlungen.

Zulassungskriterien

Studienberechtigtes Alter

14 Jahre und älter (Erwachsene, Älterer Erwachsener)

Akzeptiert gesunde Freiwillige

Nein

Studienberechtigte Geschlechter

Alle

Beschreibung

Einschlusskriterien:

Patienten müssen:

  • 18 Jahre oder älter sein;
  • Vom Psychiatric Outreach-Programm der Royal Ottawa Health Care Group oder von Inner City Health auf die Studie verwiesen werden;
  • Erfüllung der DSM-5-Kriterien für posttraumatische Belastungsstörung, gemessen durch das Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI); und,
  • Zum Zeitpunkt ihres Screening-Besuchs obdachlos oder schutzbedürftig untergebracht sein, gemessen anhand des Housing Status Questionnaire.

Ausschlusskriterien:

Patienten dürfen nicht:

  • nicht in der Lage sein, Englisch zu sprechen und zu verstehen;
  • Nicht bereit sein, für einen Zeitraum von sechs Wochen an Narrative Therapy-Sitzungen teilzunehmen;
  • nicht bereit sein, an einen bestimmten Therapieort zurückzukehren, um Nachsorgetermine für die Studie abzuschließen;
  • nicht willens oder nicht in der Lage sind, eine Einverständniserklärung abzugeben;
  • akut betrunken bei ihrem Screening-Besuch vorstellig werden;
  • Es ist nach Ansicht des Prüfarztes unwahrscheinlich, dass Sie sich zu einer 12-wöchigen Studie verpflichten; oder
  • Stellen ein Verletzungsrisiko für das Studienpersonal oder andere Kunden dar.

Studienplan

Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zum Studienplan, einschließlich des Studiendesigns und der Messung der Studieninhalte.

Wie ist die Studie aufgebaut?

Designdetails

  • Hauptzweck: Sonstiges
  • Zuteilung: Zufällig
  • Interventionsmodell: Parallele Zuordnung
  • Maskierung: Keine (Offenes Etikett)

Waffen und Interventionen

Teilnehmergruppe / Arm
Intervention / Behandlung
Aktiver Komparator: Intervention: NET+G
Zusätzlich zur üblichen Betreuung erhalten die Teilnehmer sechs Wochen lang Narrative Exposure Therapy sowie die Option, genealogische Dienste in Anspruch zu nehmen.
Sonstiges: Narrative Expositionstherapie
Die Narrative Expositionstherapie versucht, das Trauma in eine Erzählung über das Leben der Person einzuordnen. Anekdotische Beweise für die Anwendung dieses Ansatzes bei der obdachlosen Bevölkerung sind, dass die Erstellung einer Autobiografie dazu beiträgt, ihren Problemen Bedeutung zu verleihen und die ersten Schritte zum Aufbau eines Kerngefühls von Zugehörigkeit und Identität bereitzustellen. Sechs Einzeltherapiesitzungen ermöglichen es den Teilnehmern, mit einem Therapeuten im Einzelgespräch zu arbeiten, um ihre Traumaerfahrungen in ihre Lebensgeschichte einzuordnen.
Sonstiges: Genealogische Dienste
Zu Beginn ihrer Teilnahme an der Studie erhalten die in diese Gruppe randomisierten Studienteilnehmer die Möglichkeit, die Dienste eines professionellen Genealogen in Anspruch zu nehmen, um ihre Familiengeschichte zu verfolgen. Die Teilnehmer werden darauf aufmerksam gemacht, dass durch diesen Prozess neue Familieninformationen aufgedeckt werden, und sie werden auch über die Standardmethoden informiert, die verwendet werden, um diese Informationen zu extrahieren, was die Recherche anhand öffentlich zugänglicher historischer Aufzeichnungen oder freiwilliger DNA-Tests beinhalten könnte.
Aktiver Komparator: Eingriff: NET
Zusätzlich zur üblichen Versorgung erhalten die Teilnehmer über sechs Wochen sechs Sitzungen der Narrative Exposure Therapy.
Sonstiges: Narrative Expositionstherapie
Die Narrative Expositionstherapie versucht, das Trauma in eine Erzählung über das Leben der Person einzuordnen. Anekdotische Beweise für die Anwendung dieses Ansatzes bei der obdachlosen Bevölkerung sind, dass die Erstellung einer Autobiografie dazu beiträgt, ihren Problemen Bedeutung zu verleihen und die ersten Schritte zum Aufbau eines Kerngefühls von Zugehörigkeit und Identität bereitzustellen. Sechs Einzeltherapiesitzungen ermöglichen es den Teilnehmern, mit einem Therapeuten im Einzelgespräch zu arbeiten, um ihre Traumaerfahrungen in ihre Lebensgeschichte einzuordnen.

Was misst die Studie?

Primäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Akzeptanz gemessen an Rekrutierungsraten
Zeitfenster: 6 Monate
Die Forscher würden die Interventionen für akzeptabel halten, wenn 50 % der angesprochenen Personen einer Teilnahme an der Studie zustimmen würden.
6 Monate
Machbarkeit gemessen an der Stichprobengröße
Zeitfenster: 6 Monate
Die Forscher würden eine größere Studie für machbar halten, wenn die Forscher die geplante Stichprobengröße (n = 24) über einen Zeitraum von sechs Monaten identifizieren könnten.
6 Monate

Sekundäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Akzeptanz und Durchführbarkeit der Erfassung von Ergebnisdaten, gemessen an den Bindungsraten
Zeitfenster: 6 Monate
Das Sammeln von Ergebnisdaten innerhalb dieser Population wird als akzeptabel/durchführbar erachtet, wenn der Abbruch und die unvollständige Ergebnisbewertung drei Monate nach der Intervention auf 25 % der Teilnehmer begrenzt sind.
6 Monate
Änderung der Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD), gemessen anhand der PTSD-Checkliste für DSM-5 (PCL-5)
Zeitfenster: Baseline, Woche 8, Woche 12
Die PTBS-Checkliste für DSM-5 ist eine 20-Punkte-Selbstberichtsmaßnahme, die das Vorhandensein und die Schwere von PTBS-Symptomen bewertet. Items auf der PCL-5 entsprechen den DSM-5-Kriterien für PTBS. Der PCL-5 wird im Rahmen der Narrative Exposure Therapy Session erhoben, um PTBS-Symptome und traumatische Erfahrungen zu quantifizieren. Blevins et al. (2015) zeigten, dass PCL-5-Scores eine starke interne Konsistenz aufwiesen (α = .94), Test-Retest-Reliabilität (r = .82), und konvergent (rs = 0,74 bis .85) und Diskriminante (rs = .31 bis .60) Gültigkeit.
Baseline, Woche 8, Woche 12
Änderung des Wohnstatus, gemessen anhand des Selbstberichts der Teilnehmer
Zeitfenster: Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12
Alle Änderungen des Wohnungsstatus während des Studienzeitraums (einschließlich Nachbeobachtungszeitraum) werden vermerkt. Dies wird beurteilt, indem die Teilnehmer während des gesamten Studienzeitraums direkt nach ihrem aktuellen Wohnstatus gefragt werden.
Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12
Änderung der Punktzahlen für die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Funktionsfähigkeit, gemessen durch die 20-Punkte-Kurzform-Gesundheitsumfrage der medizinischen Ergebniserhebung (SF-20)
Zeitfenster: Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12
Dies ist ein 20-Punkte-Fragebogen, der verschiedene Gesundheitsergebnisse und das Ausmaß bewertet, in dem gesundheitsbezogene Probleme das tägliche Leben beeinträchtigen. Der SF-20 [27] verwendet Fragen zu 8 Bereichen: körperliche Funktion, Rollenfunktion (körperlich), körperliche Schmerzen, allgemeine Gesundheit, Vitalität, soziale Funktion, Rollenfunktion (emotional) und psychische Gesundheit. Jedes Item wird auf einer Skala von 0 bis 100 bewertet und dann gemittelt, um eine Subskalenpunktzahl zu erhalten. Subskalenwerte auf dem SF-20 werden auf einer Skala von 0 bis 100 bewertet, wobei hohe Werte einen höheren Grad an Funktionalität anzeigen.
Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12
Veränderung der Werte für Substanzgebrauch/Missbrauch, gemessen am Suchtschwereindex (ASI)
Zeitfenster: Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12

Ein halbstrukturiertes Interview zur Beurteilung der Schwere von Drogenmissbrauchsproblemen. Die Fragen beziehen sich auf die folgenden sieben potenziellen Bereiche, die durch den Substanzkonsum beeinflusst werden könnten: Medizin, Beschäftigungs-/Unterstützungsstatus, Recht, Familie/Soziales und Psychiatrie sowie alkoholspezifische und drogenspezifische Fragen. Dieses Interview sammelt Informationen über aktuellen (letzte 30 Tage) und lebenslangen Drogenmissbrauch.

Die Schweregrade basieren auf der folgenden 10-Punkte-Skala (0-9): 0-1 Kein wirkliches Problem, keine Behandlung angezeigt; 2-3 Leichtes Problem, Behandlung wahrscheinlich nicht erforderlich; 4-5 Mäßiges Problem, einige Behandlung angezeigt; 6-7 Erhebliches Problem, Behandlung erforderlich; 8-9 Extremes Problem, Behandlung absolut notwendig.
Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12
Änderung der Werte für Alkoholkonsum/-missbrauch, gemessen mit dem Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)
Zeitfenster: Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12

Der AUDIT-Fragebogen dient der Erfassung der folgenden vier Dimensionen des Alkoholmissbrauchs: Alkoholkonsum (3 Items); Trinkverhalten (3 Items); Nebenwirkungen (2 Punkte); Alkoholbedingte Probleme (2 Items).

Die ersten drei Items des AUDIT (AUDIT-C) werden als Screening-Fragebogen verwendet. Teilnehmer, die bei den ersten drei Punkten des AUDIT-C mehr als 4 Punkte erzielen, werden gebeten, das vollständige AUDIT zu absolvieren. Bei Männern gilt ein Wert von 4 oder mehr als positiv; bei Frauen gilt ein Wert von 3 oder mehr als positiv. Im Allgemeinen gilt: Je höher der AUDIT-C-Score, desto wahrscheinlicher ist es, dass das Trinken des Patienten seine Gesundheit und Sicherheit beeinträchtigt.

Beim vollständigen AUDIT weist eine Punktzahl von (0-7) auf ein geringes Risiko hin. (8-15) weist auf ein riskantes oder gefährliches Trinkverhalten hin. (16-19) weist auf ein risikoreiches oder schädliches Trinkverhalten hin. Eine Punktzahl von (20 oder mehr) weist auf ein alkoholbezogenes Verhalten mit hohem Risiko und eine fast sichere Abhängigkeit hin.
Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12
Veränderung der Gesundheitskosten, gemessen anhand des Fragebogens zur Selbstauskunft
Zeitfenster: Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12

Das Forschungsteam hat einen Fragebogen erstellt, um Daten zu den Gesundheitskosten zu erfassen. Der Fragebogen zu den Gesundheitskosten ist ein Fragebogen mit 11 Punkten, der die Auswirkungen der psychischen Gesundheit auf die Fähigkeit einer Person, zu arbeiten und regelmäßigen Aktivitäten nachzugehen, bewertet.

Insbesondere Elemente aus dem Client Service Receipt Inventory (CSRI) und dem Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: Specific Health Problem (WPAI: SHP) sowie andere Gesundheitskostenindikatoren, die in früheren Studien des Hauptprüfarztes verwendet wurden.
Baseline, Woche 4, Woche 8, Woche 12

Andere Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Schweregrad der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gemessen anhand der ADHS-Selbstberichtsskala (ASRS)
Zeitfenster: Grundlinie
Der ASRS ist ein 18-Punkte-Fragebogen zur Selbsteinschätzung, der die unaufmerksamen (6 Punkte) und hyperaktiven/impulsiven (12 Punkte) Dimensionen von ADHS bewertet. Die Teilnehmer werden gebeten, Items auf einer Fünf-Punkte-Likert-Skala von „Nie“ (0) bis „Sehr oft“ (4) zu bewerten, wobei die Gesamtpunktzahl auf jeder Unterskala zwischen 0-24 (unaufmerksam) und 0-48 ( hyperaktiv/impulsiv). Werte zwischen (0-16) weisen auf eine unwahrscheinliche Präsentation von ADHS hin. Werte zwischen (17-23) weisen auf eine wahrscheinliche Darstellung von ADHS hin. Werte von (24) oder höher weisen auf eine sehr wahrscheinliche Darstellung von ADHS hin.
Grundlinie
Grad der kognitiven Funktionsfähigkeit, gemessen mit dem Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Zeitfenster: Grundlinie
Die kognitive Funktion wird mit dem Montreal Cognitive Assessment (MoCA) bewertet, das in zehn Minuten durchgeführt werden kann und die Bewertung der folgenden kognitiven Fähigkeiten umfasst: abwechselndes Trailing; visuell-konstruktive Fähigkeiten (Würfel); visuell-konstruktive Fähigkeiten (Uhr); Benennung; Erinnerung; Beachtung; Satzwiederholung; verbale Geläufigkeit; Abstraktion; verzögerter Rückruf; und Orientierung [33]. Die möglichen Gesamtpunktzahlen für das MoCA reichen von 0 bis 30, wobei eine Punktzahl von 26 oder höher als normativ angesehen wird. Diese Maßnahme wird in der Erstbewertung nur zum Zweck der individuellen Anpassung der Intervention verwendet.
Grundlinie
Diagnose von PTBS gemessen durch das MINI International Neurpsychiatric Interview
Zeitfenster: Grundlinie
Mit jedem Studienteilnehmer wird ein klinisches Interview mit einem delegierten Studienmitarbeiter durchgeführt. Dieses Interview wird vom Mini International Neurpsychiatric Interview (MINI) geleitet, um die Diagnose einer PTBS zu bestätigen.
Grundlinie
Demografische Merkmale, gemessen anhand des Selbstberichts
Zeitfenster: Grundlinie
Umfasst Bewertungen der Geschlechtsidentität, des Alters, des Familienstands, der ethnischen Zugehörigkeit, der Hauptsprache, des Bildungsniveaus, der Mitgliedschaft bei den kanadischen Streitkräften und der sexuellen Identität
Grundlinie

Mitarbeiter und Ermittler

Hier finden Sie Personen und Organisationen, die an dieser Studie beteiligt sind.

Sponsor

University of Ottawa

Mitarbeiter

Ottawa Hospital Research Institute

Ermittler

  • Hauptermittler: Simon Hatcher, MD, University of Ottawa

Publikationen und hilfreiche Links

Die Bereitstellung dieser Publikationen erfolgt freiwillig durch die für die Eingabe von Informationen über die Studie verantwortliche Person. Diese können sich auf alles beziehen, was mit dem Studium zu tun hat.

Allgemeine Veröffentlichungen

Studienaufzeichnungsdaten

Diese Daten verfolgen den Fortschritt der Übermittlung von Studienaufzeichnungen und zusammenfassenden Ergebnissen an ClinicalTrials.gov. Studienaufzeichnungen und gemeldete Ergebnisse werden von der National Library of Medicine (NLM) überprüft, um sicherzustellen, dass sie bestimmten Qualitätskontrollstandards entsprechen, bevor sie auf der öffentlichen Website veröffentlicht werden.

Haupttermine studieren

Studienbeginn (Tatsächlich)

11. Februar 2019

Primärer Abschluss (Tatsächlich)

30. Juni 2020

Studienabschluss (Tatsächlich)

31. Dezember 2020

Studienanmeldedaten

Zuerst eingereicht

20. Juni 2018

Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat

17. Dezember 2018

Zuerst gepostet (Tatsächlich)

19. Dezember 2018

Studienaufzeichnungsaktualisierungen

Letztes Update gepostet (Tatsächlich)

22. Oktober 2021

Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt

21. Oktober 2021

Zuletzt verifiziert

1. Oktober 2021

Mehr Informationen

Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie

Schlüsselwörter

Andere Studien-ID-Nummern

  • 2017042

Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt

Nein

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt

Nein

Diese Informationen wurden ohne Änderungen direkt von der Website clinicaltrials.gov abgerufen. Wenn Sie Ihre Studiendaten ändern, entfernen oder aktualisieren möchten, wenden Sie sich bitte an register@clinicaltrials.gov. Sobald eine Änderung auf clinicaltrials.gov implementiert wird, wird diese automatisch auch auf unserer Website aktualisiert .

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