Zerstäubtes Colistin zur gramnegativen VAP-Prävention. (VAPICO)

EINFÜHRUNG Pneumonie auf der Intensivstation (ICU) stellt die häufigste Infektion dar und wird am häufigsten mit der Anwendung der mechanischen Beatmung in Verbindung gebracht. VAP (Ventilator – Associated Pneumonia) ist definiert als die nosokomiale Pneumonie bei einem Patienten, der länger als 48 Stunden mechanisch beatmet wird (durch Endotrachealtubus oder Tracheostomie). Das Risiko für solche Komplikationen steigt proportional mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts. Zu den Symptomen gehören das Auftreten von Lungeninfiltrat, Fieber, Leukozytose und eitrigen tracheobronchialen Sekreten, obwohl diese Symptomatik nicht immer vorhanden ist. VAP wird normalerweise durch nosokomiale Spezies und insbesondere durch gramnegative Bakterien wie Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae verursacht.

VAP wird häufig durch das Eindringen von Bakterien in den Blutkreislauf kompliziert, was zu Bakteriämie und Sepsis führt. In dieser Hinsicht ist diese Erkrankung mit erheblicher Morbidität und verheerenden Krankenhauskosten verbunden. Bemerkenswerterweise werden die Kosten einer VAP-Episode auf 57000 $ pro Auftreten geschätzt.

Inhalierte Antibiotika erreichen hohe (sowohl Spitzen- als auch Talkonzentrationen) in Atemwegssekreten. Endobronchiale Antibiotika wurden ursprünglich Patienten mit zystischer Fibrose zur Vorbeugung einer Pseudomonas aeruginosa-Pneumonie verabreicht. In jüngerer Zeit berichteten einige Studien über die Verwendung von endobronchialen Antibiotika bei Patienten ohne zystische Fibrose zur VAP-Behandlung. Es gibt nur wenige, relativ kleine One-Center-Studien zur VAP-Prävention; in diesen Studien wurde Colistin durch Instillation oder Vernebelung verabreicht und verringerte die Inzidenz von Gram-negativer Pneumonie.

ZIEL Prospektive Untersuchung der Wirkung von vernebeltem Colistin auf die Inzidenz von beatmungsassoziierter Pneumonie aufgrund gramnegativer Bakterien auf der Intensivstation.

STUDIENDESIGN Parallele, randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit zwei Gruppen, verblindet. Die Studienmedikation wird innerhalb von 12 Stunden nach der Randomisierung begonnen. Die Behandlungsgruppe erhält 10 Tage lang vernebeltes Colistin (500000 Internationale Einheiten Colistimethat-Natrium, dreimal täglich).

Die Kontrollgruppe erhält 10 Tage lang physiologische Kochsalzlösung 0,9 %. PRIMÄRER ERGEBNIS Das Auftreten von VAP aufgrund gramnegativer Bakterien am 28. Tag nach der Randomisierung mehrmals täglich für 10 Tage ZEITPLAN Alle Patienten, die sich einer invasiven mechanischen Beatmung unterziehen, werden nach 48 Stunden invasiver mechanischer Beatmung auf Eignung geprüft. Die Patienten werden eingeschlossen und randomisiert, und es werden ein Luftröhrenaspirat, eine Blutkultur und ein Rektalabstrich entnommen.

Die Patienten erhalten ihre erste Behandlungslieferung innerhalb von 12 Stunden nach der Randomisierung.

Die Patienten werden täglich bis zur Extubation oder Tag 28 – je nachdem, was zuerst eintritt – auf Verdacht auf beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) gemäß anerkannten Kriterien (siehe „Definitionen“), Berechnung des Scores für klinische Lungeninfektionen, systemische Antibiotikagabe, akute Nierenverletzung, Beatmung untersucht zugehörige Veranstaltungen. Die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung erfolgt auf der Grundlage der Entscheidung des behandelnden Arztes (zu Beginn der Studie findet in allen Zentren eine Informationsschulung zum Thema „Weaning“ statt).

RANDOMISIERUNG UND VERBLINDUNG Die Randomisierung (basierend auf Tabellen mit Zufallszahlen) wird zentralisiert und stratifiziert nach zentraler und systemischer Antibiotikaabgabe am Tag der Randomisierung.

Das Studienmedikament und das Placebo werden von verblindetem Personal zubereitet, das nicht an der Behandlung der eingeschlossenen Patienten beteiligt ist. Die Verblindung wird während der gesamten Studie aufrechterhalten, außer im Falle einer bewussten Entscheidung zur Entblindung.

PROBENUMFANG Die Hypothese basiert auf Daten einer früheren Studie zu diesem Thema (Karvouniaris et al. 2016); die Inzidenz von VAP aufgrund von gramnegativen Bakterien betrug 25 % in der Kontrollgruppe (Gruppe mit normaler Kochsalzlösung). Für eine Reduzierung auf 12,5 % ist eine Stichprobe von 152 Patienten in jedem Studienarm mit einer Wahrscheinlichkeit eines zweiseitigen Fehlers 1. Art von 0,05 und einer Power von 80 % erforderlich. Diese Hypothese stellt eine wichtige relative Risikoreduktion dar, die im Falle einer positiven Studie klinisch bedeutsam ist. Die Studienpopulation wird mindestens 304 Patienten (152 in jeder Gruppe) umfassen, wie sie anhand der folgenden Analyse berechnet wurde: Alle statistischen Analysen werden von E Zintzaras, Professor für Biometrie, Leiter der Abteilung für Biomathematik, Universität, durchgeführt oder überwacht der Thessaly School of Medicine, Larissa, Griechenland.

DURCHFÜHRBARKEIT Das Projekt wurde von zwei Forschungszentren (Universitätskrankenhaus von Larissa und Evaggelismos-Universitätskrankenhaus von Athen) mit bedeutender Erfahrung in randomisierten klinischen Studien auf dem Gebiet der VAP-Prävention, mechanischen Beatmung und Sepsis unterstützt.

Die Zusammenarbeit der beiden Zentren führte zu den folgenden veröffentlichten Studien:

Vasopressin, Steroide und Epinephrin und neurologisch günstiges Überleben nach Herzstillstand im Krankenhaus: eine randomisierte klinische Studie. SD Mentzelopoulos, S. Malachias, C. Chamos, D. Konstantopoulos, T. Ntaidou, A. Papastylianou, I. Kolliantzaki, M. Theodoridi, H. Ischaki, D. Makris, E. Zakynthinos, E. Zintzaras, S. Sourlas, S. Aloizos, SG Zakynthinos. JAMA. 2013 Intermittierende Rekrutierung mit Hochfrequenzoszillation/Trachealgasinsufflation bei akutem Atemnotsyndrom.Mentzelopoulos SD, Malachias S, Zintzaras E, Kokkoris S, Zakynthinos E, Makris D, Magira E, Markaki V, Roussos C, Zakynthinos SG.Eur Respir J. 2012 März;39(3):635-47.

Eines der Zentren hat Erfahrung mit Studien zur VAP-Prävention:

Zerstäubtes Colistin zur Prävention von beatmungsassoziierter Pneumonie.

Wirkung von Pravastatin auf die Häufigkeit von beatmungsassoziierter Pneumonie und auf die Sterblichkeit auf der Intensivstation: offene, randomisierte Studie.Makris D, Manoulakas E, Komnos A, Papakrivou E, Tzovaras N, Hovas A, Zintzaras E, Zakynthinos E.

Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2440-6. ERWARTETE DAUER DER STUDIE

• Einschreibung: 24 Monate
• Dauer der Studie für einen Teilnehmer: 28 Tage
• Gesamtdauer der Studie: 30 Monate