Niedrig dosierte perioperative Ketamin-Infusion und ihre Wirkung auf den postoperativen Schmerz-Score, den Sedierungs-Score und den Narkotika-Konsum bei Patienten, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterziehen: Eine prospektive randomisierte Doppelblind-Kontrollstudie.

Niedrig dosierte perioperative Ketamin-Infusion und ihre Wirkung auf den postoperativen Schmerz-Score, den Sedierungs-Score und den Drogenkonsum bei Patienten, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterziehen: Eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Kontrollstudie.

EINLEITUNG:

Jüngste Fortschritte in der Schmerzbehandlung befürworten die Verwendung eines multimodalen Ansatzes für die postoperative Schmerztherapie, da sie die Nebenwirkungen einzelner Medikamente reduzieren und die Schmerzreaktionen an verschiedenen Stellen in den Schmerzbahnen dämpfen verschiedene postoperative Komplikationen und chronische Schmerzen.4 Opioide sind eines der am häufigsten verwendeten Arzneimittel zur Bereitstellung einer ausgewogenen Anästhesie sowie Analgesie in der postoperativen Phase. Die Verwendung von Opioiden führt zu verschiedenen Nebenwirkungen, akuter Verträglichkeit und erheblichen finanziellen Einschränkungen, wenn sie in größeren Dosen verwendet werden. In Pakistan verursacht die leichte Verfügbarkeit von Betäubungsmitteln auch Schwierigkeiten bei der Auswahl von Analgetika bei postoperativen Schmerzen.3 Ketamin, ein Phencyclidin-Derivat und ein dissoziatives Anästhetikum, kann eine erhebliche Analgesie verursachen, wenn es in subanästhetischen Dosen verwendet wird die Verwendung von intravenösem Ketamin zur akuten Schmerzbehandlung von der American Society of Regional Anästhesie und Schmerzmedizin, der American Academy of Pain Medicine und der American Society of Anaesthesiologists 2018 unterstützt die Verwendung einer subanästhetischen Bolusdosis von Ketamin bis zu 0,35 mg/kg und Infusionen von bis zu 1 mg/kg/Stunde bei akuten Schmerzen als Ergänzung zu Opioiden zur perioperativen Analgesie.1 Niedrig dosierte intravenöse Ketamininfusionen verringern den Opioidbedarf um 40 %. Es verringert auch die Schmerzwerte, aber diese Ergebnisse sind weniger klar. Bei einer niedrig dosierten IV-Infusion von Ketamin wurden keine signifikanten Nebenwirkungen berichtet, wenn es bis zu 48 Stunden nach der Operation verwendet wurde , zu postoperativen Schmerz- und Sedierungsscores, zum Gesamtkonsum von Narkotika und Analgetika und zu Nebenwirkungen bei Patienten, die sich einer Wirbelsäulenoperation in der lokalen Bevölkerung unterziehen. Die Literaturrecherche hat bis heute keine solche Studie in Pakistan gezeigt, die Ergebnisse dieser Studie können helfen, Strategien der Multimodell-Analgesie in der lokalen Bevölkerung zu erneuern.

Onjektiv:

Das Hauptziel dieser Studie ist der Vergleich der Auswirkungen einer perioperativen niedrig dosierten Ketamin-Infusion auf postoperative Schmerzen, Sedierungs-Score, Nebenwirkungen und den gesamten Analgetikaverbrauch in einem placebokontrollierten Design Konsum ohne schwerwiegende Nebenwirkungen in der Studiengruppe.

Materialen und Methoden:

Studiendesign: Einzelblinde, prospektive, randomisierte Kontrollstudie. Setting: Nach Genehmigung durch die Ethikkommission wird diese Studie in der Abteilung für Anästhesiologie und chirurgische Intensivstation des Krankenhauses Lahore durchgeführt.

Studiendauer: Die vorgeschlagene Studie wird in sechs Monaten nach Genehmigung der Zusammenfassung durch das Service Institute of Medical Sciences abgeschlossen.

Berechnung der Stichprobengröße:

Die Stichprobengröße wird berechnet, indem der mittlere numerische Schmerzbewertungswert nach 24 Stunden genommen wird7. Für die Ketamingruppe beträgt der NPRS-Wert: 2,7 ± 0,5 Für die Kontrollgruppe beträgt der NPRS-Wert: 3,1 ± 1,0 Bei einem Konfidenzintervall von 95 %, einer Studienstärke von 80 % und einem Alpha-Fehler von 5 % wird die Stichprobengröße auf 60 berechnet, wobei 30 Patienten in jeder Gruppe aufgenommen werden.

Methodik:

Diese Studie wird am Services Hospital Lahore nach Genehmigung des institutionellen Prüfungsausschusses durchgeführt. Nach Genehmigung durch das Prüfungsgremium wird von allen Teilnehmern eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Insgesamt 60 erwachsene Patienten im Alter zwischen 18 und 60 Jahren mit dem körperlichen Status I-II der American Society of Anesthesiology (ASA), die für eine elektive Wirbelsäulenoperation vorgesehen sind, werden in zwei Gruppen mit jeweils 30 Patienten eingeteilt. Zur Wahrung der Privatsphäre werden die Namen aller Teilnehmer verborgen und durch Codenummern ersetzt, um die Privatsphäre zu wahren. Einschlusskriterien waren Patienten mit ASA-Klasse I oder II. Ausschlusskriterien waren unter anderem: BMI über 40 kg/m2; schlecht kontrollierte arterielle Hypertonie (Blutdruck höher als 140/90 mmHg); Erkrankungen der Atemwege, der Leber oder der Nieren; und Herzerkrankungen (Herzblock oder myokardiale Ischämie).

Während der Beurteilung vor der Anästhesie wird den Patienten die visuelle Analogskala (VAS) von 0-10 erklärt, wobei 0 „keine Schmerzen“ und 10 „stärkste mögliche Schmerzen“ bedeutet.

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen von jeweils 30 Personen durch eine versiegelte Umschlagtechnik eingeteilt.

Gruppe A wird ein Ketamin-Bolus von 0,25 mg/kg intravenös verabreicht, gefolgt von einer Infusion von Ketamin mit einer Rate von 0,15 mg/kg/h.

Gruppe B erhält einen Bolus mit normaler Kochsalzlösung und eine Infusion mit dem gleichen Volumen und der gleichen Geschwindigkeit.

Die Verabreichung einer Bolusdosis, gefolgt von einer Infusion von Ketamin oder Kochsalzlösung, wird vor dem Hautschnitt begonnen. Die Infusion (Mindray SK-500, Deutschland) wird intraoperativ fortgesetzt und nach dem Hautverschluss, aber vor der Extubation des Patienten gestoppt. Um Vorurteile zu vermeiden, bereitet das medizinische Personal, das nicht an der Anästhesie der Patienten beteiligt ist, die Studienmedikamente vor. Die Medikamente werden in 20-ml-Spritzen zubereitet (Ketaminkonzentration war 10 mg/ml), die Kochsalzspritzen werden auch als Ketaminspritzen gekennzeichnet. Präoperativ werden die Patienten vor der Operation 6 Stunden lang bei Null gehalten. Kontinuierliche Überwachung von Puls, Sauerstoffsättigung, Elektrokardiogramm, nichtinvasivem Blutdruck und endtidalem Kohlendioxid wird perioperativ durchgeführt (Operon OM-12, Deutschland). Dem Anästhesisten, der die Anästhesie durchführt, ist die Gruppe, zu der die Patienten gehörten, nicht bekannt. Der Blutdruck wird alle 3 Minuten überwacht. Eine 18-G-IV-Leitung wird für die Arzneimittelverabreichung und das IV-Flüssigkeitsmanagement gesichert. Glycopyrrolat 200 µg i.v. und Metaclopramid 10 mg i.v. werden allen Patienten als Prämedikation verabreicht. Die IV-Induktion wird mit Propofol 2 mg/kg und Nalbuphin 0,1 mg/kg durchgeführt. IV Atracurium 0,5 mg/kg wird zur endotrachealen Intubation verwendet. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie wird mit Sevofluran und 100 % Sauerstoff fortgesetzt. Das Flüssigkeitsmanagement wird mit intravenösem Ringerlaktat durchgeführt. Die Aufhebung der verbleibenden neuromuskulären Blockade erfolgt mit IV Neostigmin 0,05 mg/kg und Glycopyrrolat 0,02 mg/kg. Der Endotrachealtubus wird nach vollständiger Wiederherstellung der Atemwegsreflexe entfernt. Die an der Datensammlung von Schmerzwerten beteiligte Person wird sich der Gruppe, zu der der Patient gehört, nicht bewusst sein. Ebenso war dem Personal, das die postoperative Versorgung im Krankenhaus durchführte, die Patientengruppe nicht bekannt. Die Patienten werden auf die Post-Anästhesie-Pflegeeinheit (PACU) verlegt und Schmerzwerte und Sedierungswerte werden bei der Ankunft, 1 Stunde, 3 Stunden, 6 Stunden, 8 Stunden, 12 Stunden und 24 Stunden postoperativ unter Verwendung von VAS- bzw. Ramsey-Sedierungswerten notiert. Die Patienten werden für 3 h in der Postanästhesiestation aufbewahrt. Die Patienten werden auf die Station verlegt und erhalten intravenös Ketorolac 30 mg alle 12 Stunden. Allen Patienten, die über einen Schmerzwert von VAS 4 oder höher klagen, wird eine Notfall-Analgesie von 0,1 mg/kg Nalbuphin-Bolus i.v. zur Verfügung gestellt, und die Zeit wird notiert. Die in 24 h verabreichte Gesamtmenge an Nalbuphin wird für beide Gruppen notiert. Nebenwirkungen von Ketamin und Nalbuphin wie Halluzinationen, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen und Atemdepression werden erfasst. Bei Halluzinationen wird Haloperidol 5 mg i.v., bei Übelkeit und Erbrechen Metoclopramid 10 mg i.v. und bei Atemdepression (Atemfrequenz unter 9/min) Naloxon i.v. verabreicht.

Datenanalyse: Die Ergebnisse werden mit der Software SPSS Version 25.0.0 (IBM. Die Ergebnisse werden als Mittelwert ± Standardabweichung oder als Anzahl der Patienten dargestellt. Die statistische Signifikanz des Geschlechtsvergleichs zwischen zwei Gruppen wird mit dem Chi-Quadrat-Test analysiert. Die statistische Signifikanz von Alter, Gewicht, Operationsdauer, VAS und Nalbuphinverbrauch zwischen zwei Gruppen wird mit einem unabhängigen Stichproben-t-Test getestet.