Prospektive Studie zu Fieberbatterien bei pädiatrischen onkohämatologischen Patienten (SuBiTo) (SuBiTo)

Bakterielle Infektionen sind die häufigste Ursache für infektiöse Morbidität und Mortalität bei Patienten, die sich einer Chemotherapie oder einer hämopoetischen Stammzelltransplantation (TCSE) unterziehen. Der wichtigste prädisponierende Faktor ist die Beeinträchtigung der angeborenen Immunität infolge der Veränderung der Schleimbarrieren (Mukositis/Enteritis durch Chemotherapie oder Strahlentherapie), der Haut (CVC) und Neutropenie (unspezifische hämatologische Toxizität aufgrund von Chemotherapie oder Strahlentherapie an Knochen mit Blutbildung). Mark). Die häufigste Form der Infektion ist Fieber, dessen Ursache in 60–80 % der Fälle ungeklärt bleibt. In etwa 10–15 % der Fälle geht Fieber mit einer Positivierung der Hämokultur einher und wird als mikrobiologisch bedingte Infektion (IMD) konfiguriert. In den übrigen Fällen können infektiöse Episoden klinisch dokumentiert werden, wie z. B. Lungenentzündung oder Bronchitis, die durch eine radiologische Untersuchung oder CT-Scans bestätigt werden, ohne dass der Erreger identifiziert werden kann; Diese werden als klinisch determinierte Infektionen (ICDs) definiert.

Die durch Hämokultur gewonnene Kenntnis der Keime, die über einen bestimmten Zeitraum für Fieberbatterien verantwortlich sind, ermöglicht die Definition der vorherrschenden Typologie der Keime, die für systemische Infektionen verantwortlich sind. Auf dieser Grundlage wird die empirische Antibiotikabehandlung festgelegt, die dem Patienten innerhalb weniger Stunden nach Fieberbeginn verabreicht wird. Eine empirische Antibiotikatherapie muss hinsichtlich der in der Abteilung bzw. im betreffenden Bereich am stärksten vertretenen Keime wirksam sein. Sobald das Ergebnis der Hämokultur vorliegt, in der Regel innerhalb von 48–72 Stunden, kann die empirische Antibiotikatherapie beibehalten oder je nach Art des isolierten Keims und seiner Empfindlichkeit gegenüber den im empirischen Schema enthaltenen Antibiotika angepasst werden. Tatsächlich gibt es zahlreiche Belege dafür, dass die behandlungsfertige Gabe von Breitbandantibiotika die Sterblichkeit aufgrund einer bakteriellen Infektion bei immungeschwächten Patienten senkt. Daher ist dieses Verfahren mittlerweile ein empfohlener Ansatz in den Leitlinien. Neben dem Wissen über die vorherrschende bakterielle Epidemiologie für eine bestimmte Art von immungeschwächten Patienten in einem bestimmten geografischen Gebiet ist ein zweites Instrument, das eine angemessene empirische Antibiotikatherapie ermöglichen kann, die Wahl der Therapie auf der Grundlage des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins einer asymptomatischen bakteriellen Besiedlung des Patienten . Tatsächlich wird geschätzt, dass in 20–30 % der Fälle der besiedelnde Keim zur Ursache einer Batterieämie werden kann, was durch begünstigende Faktoren wie das Aufreißen von Haut-Schleimhaut-Riffen oder das Auftreten einer Neutropenie begünstigt wird. Es hat sich gezeigt, dass die Notwendigkeit, eine empirische Antibiotikatherapie mit wirksamen Molekülen gegen ursächliche Keime zu beginnen (geeignete empirische Therapie), die bakterielle Infektionssterblichkeit zu einer Zeit verringert, in der die Antibiotikaresistenz allmählich zunimmt. Es hat sich gezeigt, dass eine unangemessene empirische Antibiotikatherapie, basierend auf Antibiotika, gegen die der Keim nicht empfindlich ist, mit einer erhöhten Infektionsmortalität durch Sepsis und septischen Schock verbunden ist. Zu den adjuvanten Therapien, die bei immunsupprimierten Patienten eingesetzt werden, gehört neben der Antibiotikatherapie, insbesondere bei Patienten mit septischem Schock, die Verabreichung opsonisierender Immunglobuline, die das Komplement aktivieren können, wie beispielsweise mit IgM angereicherte Immunglobuline. Diese Praxis ist im Allgemeinen eher bei immunkompetenten Patienten etabliert, während bei immungeschwächten Patienten keine prospektiven Daten vorliegen.

Primäres Ziel Inzidenz von Fieberbatterien durch antibiotikaresistente gramnegative Keime (MDR)

Sekundäre Ziele: Inzidenz von Batterien mit negativen Gram-Keimen; Vorkommen von Batterien durch grampositive Keime; Auftreten von Fungemie; Auftreten eines septischen Schocks; Befall von Batterien durch sich ansiedelnde Keime; Inzidenz von Resistenzen gegen die empirisch verwendeten Hauptklassen von Antibiotika: Cephalosporine der 3. und 4. Generation (Ceftazidim, Cefipim), semisitische Penicilline (Piperacillin/Tazobactam), Carbapenemas (Meropenem, Imipenem), Aminoglykoside (Aminoglykoside (Aikacin), Fluorchinolone der zweiten Generation; Reaktion auf empirische Antibiotikatherapie innerhalb von 72 Stunden, ohne Modifikation der empirischen Antibiotikatherapie und ohne Verwendung von Pentablobin; Reaktion auf empirische Antibiotikatherapie innerhalb von 72 Stunden mit Verwendung von Pentaglobin innerhalb von 72 Stunden nach Beginn des Fiebers; Modifikation des Antibiotikums (ohne Zusatz von Antimykotikum), ohne Einsatz von Pentaglobin; Reaktion auf empirische Antibiotikatherapie mit Modifikation des Antibiotikums (ohne Zusatz von Antimykotikum), unter Einsatz von Pentaglobin; Antimykotikum mit oder ohne Verwendung von Pentaglobin; Mortalität nach 30 Tagen; Mortalität nach 90 Tagen

Design der Studie Prospektive, beobachtende, nicht-interventionelle Studie zur Bestimmung der Inzidenz von Fieberbatterien durch MDR-Keime bei fieberhaften onkohämatologischen Patienten.

Die Studie richtet sich an die Zentren der Italienischen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (IAEOP). Die Patienten werden prospektiv ab dem Datum der Aktivierung des Zentrums aufgenommen.

Zu den geeigneten Patienten gehören Patienten, die nach einer Chemotherapie (entweder nach der ersten Diagnose oder einem Rückfall) oder nach einer autologen oder allogenen hämopoetischen Stammzelltransplantation (TCSE) Fieber entwickeln, in einem normalen Krankenhaus behandelt werden und mindestens 72 Stunden lang einer endovenösen Antibiotikatherapie zur Behandlung unterzogen werden die fieberhafte Episode. Diese Patienten bilden den Nenner der Studienpopulation. Patienten, bei denen sich herausstellt, dass sie eine positive Hämokultur aufweisen, stellen die Fälle der Studienpopulation dar. Ein Patient kann mehrmals in die Studie aufgenommen werden, sowohl als „Nenner/Kontrolle“ (Krankenhauseinweisung und Beispiel für mehrere Fieberepisoden) als auch als „Fall“ (zweite Episode einer fieberhaften Batterieämie). Im letzteren Fall muss der Zeitraum zwischen dem Abschluss eines Fieberschubs (stabile Slibration, negative Hämokultur) und dem darauffolgenden Fieberschub mindestens 7 Tage betragen. Bei den berücksichtigten Fieberepisoden handelt es sich nur um solche im Rahmen eines regulären Krankenhausaufenthalts (mindestens 2 Nächte Krankenhausaufenthalt), während Fieberepisoden, die ausschließlich in der Tagespflege (Tagesklinik) oder mit häuslicher, oraler oder endovenöser Antibiotikatherapie behandelt werden, ausgeschlossen sind.

Jedes teilnehmende Zentrum muss bei der Eröffnung das Standardverfahren in Bezug auf Folgendes bekannt geben:

1. Studium der Kolonisation: ja, nein, Untersuchungsmethode;
2. Standard-Antibiotikaprophylaxe bei akuter myeloischer Leukämie (LLA), akuter myeloischer Leukämie (LMA), Non-Hodgkin-Lymphom (LNH), allogenem TCSE, autologem TCSE;
3. Empirische Standardtherapie bei nicht kolonisierten Patienten (erste 48–72 Stunden);
4. Verwendung von Pentaglobin (ja/nein, Anwendungskriterien, Dosis).

Bei den Studienpatienten, die aufgrund einer fieberhaften Episode im Rahmen einer endovenösen Antibiotikatherapie hospitalisiert wurden, werden folgende Informationen erhoben: Geschlecht, Alter zum Zeitpunkt der fieberhaften Episode, Alter bei Diagnose der Grunderkrankung, Art des Tumors, Stadium der Behandlung im Krankenhaus, Art der Transplantation, Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Transplantationskrankheit beim Wirt (nur bei allogener Transplantation), Kolonisierung oder nicht, ZVK oder nicht, Art der ZVK, Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Harnkatheters, klinische Merkmale der Fieberepisode, Datum des Fieberbeginns Datum Ende Fieber, Datum Beginn-Datum Ende Antibiotika-Therapie, Datum Beginn-Datum Ende Antimykotika-Therapie, Datum Beginn-Datum Ende Therapie mit Pentaglobin, Ergebnis der Hämokultur und des Antibiogramms, Anzahl der Neutrophilen, Anzahl der Lymphozyten, Hypotonie (im Verhältnis zum Normalwert). Werte für Alter, O2-Sättigung, Notwendigkeit oder Nicht-Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation, ob Flüssigkeiten verwendet werden oder nicht, Beatmungsunterstützung, Nierenersatztherapie, maximaler PCR-Wert (in den ersten 72 Stunden), PCT-Wert (maximal in den ersten 72 Stunden). ersten 72 Stunden), Galactomanan (Höchstwert während der Episode), β-D-Glucan (Höchstwert während der Episode), Überleben nach 30 und 90 Tagen, endgültige Definition der infektiösen Episode (FUO, ICD, IMD) und mögliche Toxizität im Zusammenhang mit einer Antibiotikatherapie.