Estudio de técnicas de manejo del dolor después de la cirugía de reparación del ligamento cruzado anterior

La realización de reparaciones artroscópicas de rodilla en centros de atención ambulatoria requiere una analgesia posoperatoria adecuada para el alta domiciliaria exitosa, ya que se sabe que el dolor posoperatorio es la causa más común de reingresos imprevistos de los pacientes de atención ambulatoria. El retorno temprano a la actividad también es crucial para asegurar resultados quirúrgicos adecuados. La reparación del ligamento cruzado anterior (LCA) se realiza comúnmente mediante un abordaje artroscópico con un injerto de isquiotibial-gracilis ipsilateral. Esto ha demostrado ser superior a los injertos de tendón rotuliano con respecto al dolor y los resultados funcionales después de la cirugía. El dolor posoperatorio del sitio donante del injerto y el dolor anterior de la rodilla debido a la cirugía pueden provocar una disminución del rango de movimiento y una mala rehabilitación. Se están probando una variedad de técnicas anestésicas regionales para la cirugía ambulatoria de rodilla, como adyuvantes espinales; inyección intra y periarticular, inyección única y bloqueos continuos de los nervios femoral y ciático, pastillas orales y crioanalgesia. La analgesia basada en opiáceos con o sin coanalgésicos no es adecuada para el alivio dinámico del dolor, ya que las fibras nerviosas Aα y Aδ que transmiten el dolor son poco inhibidas por los opiáceos, mientras que los anestésicos locales las inhiben eficazmente. Los regímenes analgésicos multimodales funcionan bien para cirugías ambulatorias, especialmente cuando se combinan con técnicas analgésicas regionales. Las técnicas regionales disminuyen el consumo de opiáceos y, por lo tanto, los efectos secundarios relacionados con los opiáceos. Las inyecciones intraarticulares y periarticulares tienen una acción de corta duración en comparación con los bloqueos nerviosos, aparte de las preocupaciones de condrotoxicidad de los anestésicos locales intraarticulares. Aunque los bloqueos de los nervios femoral y ciático brindan una analgesia adecuada, la debilidad de los cuádriceps y los isquiotibiales puede impedir los esfuerzos tempranos de rehabilitación y también suponer un riesgo de caídas del paciente después del alta domiciliaria. Por lo tanto, se han probado nuevas técnicas regionales de analgesia como el bloqueo de la rama infrapatelar del nervio safeno, las inyecciones de anestésicos locales en el sitio del injerto a través de la manga artroscópica y el bloqueo del canal aductor con una sola inyección. El bloqueo sensorial aislado del sitio quirúrgico y del injerto sin bloqueo motor es el Santo Grial en la búsqueda de estos pacientes ambulatorios.

Nervio safeno, la rama terminal del nervio femoral inerva la mayor parte de la articulación de la rodilla. El nervio femoral sale del canal aductor y da la rama terminal del nervio safeno que se encuentra entre el músculo sartorio y la arteria femoral en el canal subsartorial. El bloqueo del canal subsartorial se ha utilizado con éxito para la cirugía del antepié y la artroplastia de rodilla, pero no se ha evaluado para las reparaciones del LCA. El nervio safeno se puede bloquear con éxito en el canal subsartorial sin los riesgos de debilidad de la pierna, pero esto por sí solo es insuficiente para proporcionar analgesia al sitio donante del injerto, que suele ser el tendón gracilis y el tendón de la corva. Los depósitos de anestésicos locales alrededor del músculo extraído o el bloqueo del nervio que lo inerva son estrategias atractivas para disminuir el dolor en el sitio donante, pero no se han explorado para este propósito de manera aleatoria. Los investigadores plantean la hipótesis de que la combinación de cualquiera de las dos técnicas anteriores para disminuir el dolor en la zona donante junto con el bloqueo del nervio safeno subsartorial puede proporcionar una analgesia adecuada en estos pacientes. La rama anterior del nervio obturador debe bloquearse ya que inerva el músculo gracilis. Para disminuir el dolor en el sitio donante, el bloqueo del nervio safeno se puede combinar con el bloqueo de la rama anterior del nervio obturador. Como alternativa, el bloqueo del nervio safeno puede combinarse con el depósito de anestésico local alrededor de los músculos donantes del injerto. No se ha evaluado hasta qué punto las dos técnicas benefician a los pacientes en términos de analgesia general y analgesia en el lugar del injerto. Con estos antecedentes, los investigadores quieren comparar la eficacia analgésica del bloqueo del nervio safeno subsartorial con la infiltración periisquiotibial o el bloqueo de la división anterior del nervio obturador en pacientes sometidos a reconstrucción del LCA con autoinjerto ipsolateral de músculos isquiotibiales y gracilis.