Tratamiento de pie diabético con células progenitoras endoteliales autólogas

Diseño del estudio El estudio fue un ensayo prospectivo, no aleatorio, realizado en 2 centros en el este de China: el Décimo Hospital Popular de la Universidad de Tongji y el Primer Hospital de Nanjing. El comité de ética de cada centro aprobó el protocolo y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Todos los pacientes inscritos fueron asignados al grupo de tratamiento con células CD133+ (grupo CD133+) y al grupo de control por su propia voluntad. Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia y el impacto en la regulación inmunológica de la infusión intraarterial de células CD133+ autólogas en sujetos diabéticos con EAP.

Inscripción y agrupación de pacientes Se incluyeron pacientes diabéticos con EAP de ≥18 años con categorías de Rutherford 2 a 5 para evaluar la elegibilidad para este estudio. Todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio podían elegir voluntariamente si recibir o no un tratamiento con células progenitoras CD133+ autólogas.

En este estudio, se usaron células CD133+ para estimular la angiogénesis y reconstruir un suministro sanguíneo microvascular eficiente, por lo tanto, era esencial un estado hemodinámico similar en la rama principal para lograr la homogeneidad en ambos grupos antes del ingreso del paciente. Los candidatos que fracasaron en la revascularización intraluminal de las arterias infraaorta (ilíaca y femoral-poplítea) y 1 infrapoplítea (tibial anterior/posterior, fibular) del miembro afectado serían excluidos del estudio.

Otros criterios de exclusión fueron los siguientes: ① Hemoglobina < 10 mg/dl, ② Aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, ③ Antecedentes previos de terapia con células madre/progenitoras, ④ Parálisis por enfermedad del sistema neural central, ⑤ Amputación accidental o fractura ósea de miembro objetivo debido a un trauma después de la entrada, ⑥ interrupción de la medicación antiplaquetaria después de la entrada, ⑦ fumar o volver a fumar después de la entrada, ⑧ tumor maligno.

Tratamiento de la lesión de la arteria infraaorta e infrapoplítea Se realizó una angiografía por tomografía computarizada (CTA) para analizar primero el estado de la lesión vascular y luego se realizó una angiografía por sustracción digital (DSA) para identificar con precisión las lesiones de la infraaorta y la arteria infrapoplítea. arterias poplíteas antes del tratamiento.

El tratamiento de la lesión de la arteria infraaorta se realizó restringidamente con técnica intraluminal (dilatación con balón y/o implantación de stent) sin importar el grado de la lesión según la clasificación TASC II. La vaina arterial se introdujo en la arteria femoral contralateral y luego se logró la revascularización de la extremidad objetivo mediante abordaje anterógrado.

Tras el procedimiento anterior, las lesiones de las arterias infrapoplíteas fueron reevaluadas por DSA. Por medio de la dilatación con globo, al menos una de las arterias tibial anterior/posterior y fibular logró un suministro de sangre directo evidente al pie.

El objetivo de los procedimientos anteriores es restaurar completamente el estado hemodinámico normal del tronco principal de la extremidad objetivo.

Recolección y preparación de células CD133+ autólogas Después de la revascularización exitosa del procedimiento infraaorta e infrapoplíteo, se recolectaron 100 ml de sangre periférica a través de la vaina de la arteria femoral en los pacientes y se envió al East China Stem Cell Bank para clasificar y enriquecer las células CD133+. Las células mononucleares se separan de la sangre total mediante centrifugación en gradiente de densidad con medio de separación Ficoll, luego las células CD133+ se seleccionan mediante clasificación celular activada magnéticamente. Las células seleccionadas se mezclaron con 50 ml de inyección de cloruro de sodio, que contiene albúmina humana y heparina de sodio en la bolsa de sangre, y luego se enviaron de vuelta al hospital almacenadas a 4 ℃. Todos los procedimientos de recolección y preparación se terminaron en 6 horas.

Las células seleccionadas también deben someterse a una prueba de calidad; de lo contrario, las células se descartarían y el paciente fuente sería excluido del estudio. Los estándares de calidad son los siguientes: número de células ≥ 1 × 107, sin precipitado visible en la suspensión celular, células viables ≥ 90 %, endotoxina ≤ 2 EU/ml Procedimiento de infusión de células Se introdujo un catéter en la arteria poplítea de la extremidad objetivo en la meseta tibial nivel. La suspensión de células CD133+ se introdujo en una jeringa de 50 ml y se infundió a través del catéter mediante una bomba de inyección sincronizada a 30 minutos.

Para el grupo de control, se infundieron a través del catéter 50 ml de una inyección de cloruro de sodio libre de células que contenía albúmina humana y heparina de sodio como placebo.

Cambio de medicación y estilo de vida A ambos grupos se les solicitó medicación continua para la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión bajo el asesoramiento de médicos especialistas. También se exigió tratamiento antiplaquetario con aspirina de cubierta entérica 100 mg y clopidogrel 75 mg diarios, así como la administración de estatinas para estabilizar la placa arterial.

Además de estos medicamentos, a todos los candidatos se les pidió de forma restringida que dejaran de fumar después de ingresar.

Seguimiento y criterios de valoración Los pacientes fueron seguidos a los 18 meses. Los criterios de valoración primarios se definieron como el agravamiento de la úlcera (desarrollo de úlceras nuevas, más grandes o más profundas) y la amputación (por encima del nivel del metatarsiano). El estado de cicatrización y amputación de la úlcera se observó mensualmente.

Se registraron el cambio de la clasificación de Rutherford, la TcPO2 del dorso del pie y el ABI para evaluar la perfusión sanguínea de la extremidad a los 6 y 18 meses como segundos puntos finales.

Como se demostró, las células madre promueven la angiogénesis a través de la estimulación de la proliferación, migración y supervivencia de las células endoteliales por parácrinos de altos niveles de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) [9]. Además de las propiedades regenerativas, las células madre tienen capacidad inmunorreguladora e inducen efectos inmunosupresores en una serie de situaciones [10]. Se ha descubierto que las células madre humanas suprimen la expresión de interleucina-6 (IL-6) en los macrófagos activados, lo que desempeña un papel clave en la respuesta inflamatoria en la cicatrización de heridas [11]. Por lo tanto, las concentraciones séricas de VEGF e IL-6 antes y 1, 2 y 4 semanas después de la infusión de células CD133+ se analizaron para evaluar el impacto proangiogénico e inmunorregulador del procedimiento y su duración.