Implementación de pruebas farmacogenómicas preventivas para pacientes con cáncer colorrectal en una clínica de oncología comunitaria (CRCPGx)

El objetivo de la medicina personalizada es adaptar las terapias a un paciente individual con el objetivo de maximizar el beneficio y minimizar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento. La variabilidad interindividual en las enzimas metabólicas puede tener un impacto significativo en las terapias contra el cáncer. La farmacogenómica (PGx) estudia las interacciones entre los fármacos y los genes, y las pruebas de detección farmacogenómica pueden evaluar las variaciones genéticas entre individuos para personalizar la medicina. Las pruebas de PGx identifican genes dentro de un individuo que pueden afectar el tratamiento, la eficacia y la toxicidad de los medicamentos. La detección de PGx antes de la quimioterapia ayudaría a identificar a los pacientes con polimorfismos genéticos que tienen un mayor riesgo de toxicidad del fármaco y se beneficiarían de una dosificación guiada por genética, lo que resultaría en una disminución del riesgo de eventos adversos (EA) relacionados con la quimioterapia. La prueba PGx no se usa de forma rutinaria en las prácticas de oncología comunitaria. El costo de las pruebas, así como las largas esperas para obtener los resultados, han limitado el uso rutinario de estas pruebas. Los avances en las pruebas han llegado al punto en que las pruebas preventivas de rutina podrían beneficiar a los pacientes con cáncer recién diagnosticado.

Las pruebas PGx que evalúan una gran cantidad de enzimas metabólicas ahora están disponibles comercialmente. OneOme RightMed® es una empresa de propiedad privada desarrollada por médicos y científicos de Mayo Clinic con la misión de "proporcionar el análisis farmacogenómico más rentable, integral, personalizado e integrado en la atención clínica diaria". OneOme RightMed® actualmente analiza 22 genes que afectan a más de 340 medicamentos utilizados en múltiples campos de la medicina, incluida la oncología. Los medicamentos probados por OneOme RightMed® se generaron a partir de las pautas de práctica y las pautas de la FDA para la determinación del genotipo, y medicamentos con evidencia clínica publicada que respalda la determinación del genotipo. Con los avances en la tecnología de secuenciación, ahora se pueden completar pruebas integrales de PGx por un costo modesto. La prueba se realiza con un kit OneOme RightMed® preempaquetado para recolectar un hisopo bucal. La prueba OneOme RightMed® PGx utiliza un kit de hisopo bucal DNA Genotek ORAcollect OC-100 para extraer el ADN, que luego se analiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los resultados están disponibles en 10 o menos días calendario para el proveedor y/o farmacéutico. El informe proporciona "recomendaciones derivadas del genotipo" con referencias rápidas adicionales para orientación sobre la dosificación de medicamentos.

A pesar de las claras implicaciones clínicas, históricamente la incorporación de la prueba PGx ha sido un desafío debido al posible retraso en el inicio de la terapia y la incertidumbre de los beneficios clínicos y económicos. Sin embargo, en las últimas décadas, se han identificado interacciones gen-fármaco clínicamente procesables, como los polimorfismos discutidos anteriormente. Además, la disponibilidad de genotipado de alta calidad de manera oportuna con costos más bajos hace factible la prueba de PGx. Se han realizado estudios piloto que implementan pruebas PGx en centros académicos.10,13-15 Aunque el conocimiento obtenido de esos estudios mejoró su capacidad para implementar las pruebas PGx, hasta donde sabemos, no se han realizado estudios piloto que implementen las pruebas PGx en un entorno de atención médica comunitaria en el tratamiento oncológico. Por lo tanto, nuestro estudio piloto evaluaría la viabilidad de implementar la prueba PGx en el tratamiento oncológico de rutina en un centro de atención médica comunitario. El CRC es un cáncer común y los medicamentos utilizados para tratar el CRC se ven afectados por PGx. Por lo tanto, CRC representa una situación ideal para evaluar la viabilidad de las pruebas de PGx preventivas de rutina. Si bien este estudio representa un estudio de factibilidad piloto inicial, nuestro objetivo final es evaluar los beneficios de PGx en el entorno comunitario en lo que respecta a la reducción de la toxicidad, la mejora de los resultados del cáncer y el ahorro de costos.

Objetivo primario

1. Determinar si la prueba PGx preventiva es factible en una clínica de oncología comunitaria.

Objetivo secundario

1. Para recopilar datos piloto sobre la proporción de pacientes de Essentia Health con alelos de enzimas metabólicas que podrían afectar la dosis de quimioterapia.
2. Evaluar el impacto de la dosificación de quimioterapia guiada por PGx sobre la toxicidad.
3. Evaluar la rentabilidad de las pruebas de PGx en pacientes de Essentia Health con cáncer colorrectal.

Los pacientes elegibles tendrán un diagnóstico histológico de cáncer colorrectal. La intención del estudio es inscribir a los pacientes lo más rápido posible una vez que se haya tomado la decisión de que un paciente es candidato para quimioterapia para el cáncer colorrectal en etapa 2-4. Si bien muchos pacientes serán elegibles para participar en el estudio en su consulta inicial con oncología médica, también se anticipa que algunos pacientes pueden necesitar pruebas adicionales antes de ser elegibles. Esto también incluiría a los pacientes que han sido seguidos en el departamento de oncología médica que desarrollan una nueva neoplasia maligna o tienen una recurrencia. Los pacientes deben inscribirse en el estudio dentro de los 7 días de su consulta inicial, o dentro de los 7 días de una visita al médico, después de que se hayan completado las pruebas o biopsias adicionales, cuando se considere que el paciente es un candidato adecuado para la quimioterapia. Después de obtener el consentimiento informado de los pacientes elegibles, se ordenará un panel de farmacogenómica disponible comercialmente, la prueba de farmacogenómica OneOme RightMed®. Los pacientes no serán responsables del costo de las pruebas de PGx. El estudio no prescribirá ningún régimen de quimioterapia específico. Todas las decisiones relativas a la atención clínica del paciente serán tomadas por el médico tratante. El tratamiento no se retrasará para esperar los resultados de PGx según el protocolo del estudio, sin embargo, el médico tratante puede optar por hacerlo. Cuando los resultados de la prueba PGx estén disponibles, el farmacéutico principal de oncología de Essentia Health los interpretará y se harán recomendaciones al médico tratante con respecto a los posibles ajustes de la quimioterapia. El médico tratante tendrá la decisión final sobre si los ajustes de la dosis de quimioterapia se realizan como resultado de las pruebas de PGx. Los pacientes serán vistos por el personal del estudio antes de iniciar la quimioterapia y después de los ciclos de quimioterapia 1-3 para evaluar la toxicidad y determinar si el médico tratante realizó alguna modificación de la dosis.

Los datos demográficos del paciente se recopilarán al inicio del estudio. Una vez que los pacientes comienzan la quimioterapia, los datos de toxicidad del tratamiento se recopilarán antes de la quimioterapia y después de los ciclos 1-3. Para los pacientes que reciben quimioterapia continua como 5-FU en infusión o capecitabina junto con radiación, un ciclo se definirá como 2 semanas. Los datos de toxicidad se recopilarán siguiendo los Criterios terminológicos comunes para eventos adversos (CTCAE) v4.0. Se recopilarán datos sobre los efectos secundarios comunes asociados con los regímenes típicos de quimioterapia para el cáncer colorrectal, que incluyen leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, fatiga, náuseas/vómitos, diarrea, mucositis, síndrome mano-pie, neuropatía periférica y dolor abdominal. También se recopilarán otras toxicidades identificadas por el personal del estudio. Las modificaciones de la dosis de quimioterapia realizadas por el médico tratante se recopilarán para los ciclos de quimioterapia 1-3.

Cuando los resultados de PGx estén disponibles, el personal del estudio alertará al farmacéutico principal de oncología, quien evaluará los resultados y hará recomendaciones al médico tratante con respecto a la modificación de la dosis sugerida para el régimen de quimioterapia planificado. La evaluación principal del análisis se centrará en UGT1A1 y DPD.

En los casos en que las modificaciones de dosis sugeridas no estén claras o los resultados sean atípicos, el farmacéutico principal consultará con el personal de OneOme RightMed® para determinar las recomendaciones adecuadas. El farmacéutico principal también revisará la lista actual de medicamentos de cada paciente e identificará si hay algún problema relacionado con los medicamentos adicionales relacionados con los genes evaluados que no sean UGT1A1 y DPYD. Cualquier inquietud adicional identificada se anotará en el formulario de Interpretación de resultados e impacto. Una vez que se complete el formulario, se enviará una copia al médico tratante, quien luego completará el formulario para indicar si se realizarán cambios en el régimen de quimioterapia planificado.