NiPPV en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma

Este estudio es un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado para investigar la utilidad de la terapia BiPAP para el paciente pediátrico en una exacerbación aguda de asma de moderada a grave. El estudio se llevará a cabo en el departamento de emergencias pediátricas del Arkansas Children's Hospital. Se identificará a los pacientes entre 2 y 17 años para participar en función del historial médico anterior, el historial de la enfermedad actual y el PAS, y el proceso de consentimiento comenzará de inmediato. Todos los pacientes comenzarán con terapias estándar de atención que incluyen albuterol continuo y aerosoles atrovent, corticosteroides intravenosos, sulfato de magnesio intravenoso y un bolo de solución salina normal. Se administrarán terapias adicionales con epinefrina subcutánea o terbutalina a criterio del médico tratante en los primeros 20 minutos. La escalada adicional de la terapia del asma, por ejemplo, la administración de broncodilatadores intravenosos, ketamina, terbutalina y/o epinefrina, quedará a criterio del médico tratante. El investigador del estudio recopilará el historial de la enfermedad actual, el historial médico anterior, la información de triaje y el examen físico inicial en la primera hora y los anotará en la hoja de datos.

Una vez que hayan dado su consentimiento, los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos mediante la selección de una carpeta opaca por parte del investigador del estudio. Se asignará un PAS 1 hora después de haber recibido solo las terapias tradicionales de atención estándar y antes de colocar al sujeto en la terapia determinada por la aleatorización. Si el niño recibe una puntuación de 7 o menos, no se le colocará en NIPPV; sin embargo, serán analizados en este grupo en base a la intención de tratar.

i. Grupo n.º 1: este grupo recibirá todas las terapias estándar de atención según el Protocolo de gravedad del asma en el DE pediátrico. Se denominará grupo de control.

ii. Grupo n.º 2: este grupo recibirá todas las terapias estándar de atención según el Protocolo de gravedad del asma en el DE pediátrico. Todos los tratamientos nebulizados se administrarán a través de la máquina NIPPV/BiPAP a través del Servo i Ventilator. El terapeuta respiratorio del PED que atiende y trata el PED estará cegado a la configuración de BiPAP/NIPPV durante el período de estudio. El asistente de investigación del ensayo clínico PED y, junto con uno de los investigadores del estudio, ajustarán la configuración de BiPAP junto con el médico tratante. La discusión será acerca de aumentar o disminuir la IPAP o la EPAP, no los cambios reales del número para mantenerlo ciego, será la siguiente: La presión inspiratoria positiva en las vías respiratorias (IPAP) se iniciará a 10 cm H2O para todos los pacientes. El paciente será observado clínicamente por un terapeuta respiratorio del PED junto con el asistente del ED pediátrico que lo trata y/o el becario. La IPAP se incrementará según sea necesario en 2 cm H2O hasta una IPAP máxima de 16 cm H2O para pacientes de 2 a 6 años, 20 cm H2O para pacientes de 7 a 12 años y 24 cm H2O para pacientes mayores de 12 años. años. La presión positiva espiratoria en las vías respiratorias (EPAP) se establecerá en 5 cm H2O. Si los ajustes de IPAP se maximizan en función de la edad y la puntuación de dificultad respiratoria sigue siendo 5 o superior, la EPAP se puede aumentar en 1 cm H2O hasta un máximo de 8 cm H2O para todos los pacientes menores de 12 años y 10 cm H2O para todos los pacientes. pacientes mayores de 12 años. El ajuste I:E será de 1,75 segundos. La configuración óptima para cada participante debe lograrse dentro de los 20 minutos posteriores al inicio de BiPAP y las puntuaciones de dificultad respiratoria deben registrarse al menos cada 5 minutos o con cada cambio de configuración de BiPAP durante este período. Las puntuaciones de asma pediátrica seguirán registrándose al menos cada 30 minutos o con cada cambio de configuración del ventilador NIPPV sugerido por el médico durante un período de 8 horas. Además, el ventilador de NIPPV, el ventilador Servo i, tiene capacidades de monitoreo volumétrico de CO2 corriente final y registrará datos ventilatorios en este grupo de NIPPV/BiPAP y se comparará con otros grupos de estudio.

Los sujetos permanecerán en el estudio durante un mínimo de 4 horas de terapia con NIPPV y un total de 8 horas, a menos que sigan necesitando clínicamente la terapia con NIPPV. La primera hora todos recibirán las mismas terapias estándar, seguidas de 7 horas de las terapias del grupo en el que fueron aleatorizados. Cada 30 minutos en el estudio, se evaluará al sujeto mediante el tratamiento del PED/PICU para determinar si se debe continuar con el paciente en el brazo del estudio, cambiar a un brazo de rescate o retirar al paciente del estudio. Esta reevaluación será facilitada por el investigador del estudio a través de una discusión directa con el médico tratante. Además, cada 30 minutos, el RT tratante, el asistente o becario tratante del PED o el investigador del estudio realizarán una PAS. Según el PAS, se le preguntará al asistente del PED tratante si el paciente necesita un ajuste adicional del EnVe o si continúa con la terapia actual. Una vez que un sujeto en el brazo de NIPPV alcanza un PAS menor o igual a 7, los ajustes de NIPPV pueden desconectarse según el protocolo de destete de ACH PED NIPPV/BiPAP.

i. Brazo de rescate A: si en algún momento durante el tratamiento el PED tratante considera médicamente necesario que un sujeto del brazo de control, Grupo 1, requiere un aumento de la terapia, puede ser trasladado del grupo al NIPPV/BiPAP. grupo, Grupo 2, o ser retirado del estudio, es decir, si está intubado.

ii. Brazo de rescate B: si en algún momento durante el tratamiento el PED tratante considera médicamente necesario que un sujeto de un grupo de NIPPV/BiPAP, Grupo 2, no tolera la NIPPV, puede ser retirado del estudio. Es posible que los pacientes no toleren la VPPNI debido a la agitación, los vómitos o la necesidad de intensificar la atención.

Además, en un intento por comprender mejor la fisiología de NIPPV/BiPAP, los parámetros de gasto cardíaco, flujo aórtico y flujo pulmonar se medirán mediante el USCOM. Esto nos ayudará a comprender los efectos fisiológicos de las opciones de configuración.

Los sujetos del Grupo 2 se mantendrán en la máquina de NIPPV durante un mínimo de 4 horas, a menos que el PED o el asistente de tratamiento de la UCIP considere que el paciente ha mejorado drásticamente para quitarse la máquina. El investigador del estudio recopilará información sobre los medicamentos administrados y cualquier complicación. Al final del período de estudio de 8 horas, se calculará una puntuación PAS y el investigador del estudio le preguntará al PED o PICU si desea continuar con la terapia actual o cambiar a otra terapia.

Después de que se haya completado el tiempo del estudio, el investigador del estudio recopilará información como el diagnóstico de PED/PICU, la disposición de PED/PICU e información relacionada basada en la disposición, la duración de la estadía en el hospital y los retornos de 72 horas de PED y lo anotará en la hoja de datos.

VIII. Selección y matriculación de asignaturas

Criterios de inclusión

2 a 17 años Para sujetos de 3 años en adelante, un historial conocido de asma diagnosticado por el PCP o según la lista de problemas de ACH Para niños de 2 a 3 años, cuatro o más episodios de sibilancias en el último año que duraron más de 1 día y sueño afectado Y uno de los siguientes: antecedentes de asma en los padres, diagnóstico médico de dermatitis atópica o evidencia de sensibilización a aeroalérgenos Exacerbación aguda del asma Puntuación de asma pediátrica (PAS) ≥ 8 Padres dispuestos y capaces de firmar el consentimiento Niños durante el 6 años dispuesto a dar su consentimiento

Criterio de exclusión

Historial de cardiopatía congénita, enfermedad respiratoria crónica, incluida displasia broncopulmonar, fibrosis quística, hipertensión pulmonar o cualquier enfermedad pulmonar crónica que no sea asma Historial de enfermedad de células falciformes Neumonía recientemente diagnosticada Traqueotomía actual, con ventilador domiciliario o requerimiento de oxígeno domiciliario Cetoacidosis diabética reciente Requiere intubación inmediata Peso inferior a 5 kilogramos Cualquier contraindicación para el uso de BiPAP, incluido el estado mental alterado, cirugía intestinal reciente, vómitos intratables, incapacidad para proteger las vías respiratorias Antecedentes de prematuridad de ≤ 30 semanas de gestación

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