Validación clínica en una sola visita de ScreenFire, una prueba de VPH de bajo costo (SCALE)

Diseño del estudio:

Estudio observacional

Procedimientos de estudio:

Inscripción: Dada nuestra experiencia previa24, será factible inscribir a 60 mujeres por semana para cumplir cómodamente con nuestra meta de reclutamiento de 12,000 mujeres en 50 meses. Los promotores de salud comunitaria del Ministerio de Salud brindarán asistencia comunitaria y programarán citas para las mujeres elegibles. Las mujeres elegibles que den su consentimiento completarán un breve cuestionario de admisión en una habitación privada y recibirán instrucciones sobre cómo realizar correctamente una autorecolección de ScreenFire. Después de auto-recolectar la prueba HPV ScreenFire, las mujeres tendrán una prueba CareHPV recolectada por el proveedor durante un examen estándar con espéculo. Todas las precauciones de COVID-19 se seguirán cuidadosamente. Para inscribirse, todos los participantes deberán completar ambos métodos de detección del VPH.

Auto-recolección de ScreenFireHPV: Se invitará a los participantes a completar la prueba de detección primaria de VPH mediante auto-recolección el mismo día que asistan a la clínica. La enfermera proporcionará instrucciones ilustradas sobre este proceso (ver Figura 2), responderá cualquier pregunta y luego llevará al participante a una habitación privada. Las automuestras se recolectan insertando suavemente un hisopo estéril y seco en la vagina hasta que la mujer sienta resistencia, girando el cepillo cinco vueltas completas de 360°, retirando el hisopo, colocándolo en el tubo, rompiendo la parte superior del hisopo y cerrar y devolver el tubo a la enfermera del estudio. Las muestras secas autorecogidas se pueden almacenar sin conservantes a temperatura ambiente y son estables durante al menos 32 semanas.31 Los especímenes recolectados por uno mismo se analizarán según las instrucciones del fabricante con la plataforma ScreenFire en un laboratorio local. La prueba de VPH de cada participante se registrará como negativa o positiva, y si es positiva, la(s) categoría(s) específica(s) de VPH se registrarán y cargarán en la base de datos de REDCap. Las categorías de VPH son las siguientes: Grupo 1 (VPH tipo 16); Grupo 2 (VPH tipos 18 y 45); Grupo 3 (tipos de VPH 33,31,52,58,35); y Grupo 4 (tipos de VPH 39,51,59,56,68).

Población de estudio:

Los investigadores inscribirán a 12.000 mujeres de clínicas en El Salvador. La máquina PCR ScreenFire se ha utilizado en El Salvador para las pruebas de COVID y el personal de laboratorio ya está capacitado sobre cómo operar correctamente la máquina.

Personal clave:

Al inicio del estudio, los Dres. Cremer y Wang iniciarán el ensayo en El Salvador en persona, si es posible, o virtualmente si se mantienen las restricciones de COVID. Una vez que comience el ensayo clínico, el equipo tendrá llamadas telefónicas bimensuales para analizar el progreso del estudio y cualquier problema potencial.

El personal del estudio visitará cada una de las 152 clínicas participantes. Todas las entrevistas, consentimientos y exámenes serán realizados por el personal del estudio, con la asistencia administrativa de los trabajadores del centro de salud comunitario del Ministerio de Salud. Las muestras se enviarán a un laboratorio local.

Recopilación y gestión de datos:

Lecturas de patólogos: Las biopsias de cuello uterino serán transportadas por el personal del estudio a patólogos de alto nivel en San Salvador.36-38 Los resultados de la patología local se utilizarán para derivar a tratamiento según las pautas de atención estándar.39 Los patólogos ginecólogos de los Estados Unidos evaluarán los portaobjetos con diagnósticos de CIN2+ y una muestra aleatoria del 5 % de portaobjetos de patología normal/CIN1 de forma regular para garantizar la calidad y la confirmación experta de los criterios de valoración del estudio. La evaluación se puede hacer en persona o de forma remota utilizando un escáner de diapositivas. Es importante que los patólogos diferencien los diagnósticos de CIN2 de los de CIN3, dada la evidencia epidemiológica reciente de que es más probable que CIN3 progrese a cáncer de cuello uterino invasivo (ICC).40-42 En caso de desacuerdo en el diagnóstico, un tercer patólogo experto adjudicará la discrepancia. Los patólogos no conocerán el estado del VPH ni los diagnósticos de los demás.

Plan de análisis:

El análisis primario evaluará la sensibilidad de ScreenFire autorecopilado versus cuidado estándar recopilado por el proveedor de HPV para la detección de lesiones precancerosas de cuello uterino de alto grado (CIN2+) en mujeres HPV+. Es poco probable que las mujeres que son VPH negativas tengan precáncer de alto riesgo, por lo tanto, solo un subgrupo (5 %) de las mujeres VPH negativas se someterá a una colposcopia y se someterá a una biopsia.3,43 Los resultados histológicos de ese 5 % de participantes negativos para el VPH seleccionados al azar que asistieron a una colposcopia (N = 475) permitirán la corrección del posible sesgo de verificación. Se utilizarán estimaciones de máxima verosimilitud (MLEs)44 para proporcionar estimaciones de sensibilidad estadísticamente válidas y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95 %. El análisis secundario implicará la estimación de la especificidad, el valor predictivo positivo (PPV) y el valor predictivo negativo (NPV) de la prueba primaria de VPH de alto riesgo en la autorecopilación de ScreenFire frente a la recopilación del proveedor de careHPV para la detección de CIN2+ utilizando estimaciones MLE similares a las descrito arriba. Para los criterios de valoración de CIN3+, los investigadores evaluarán el rendimiento de la prueba (sensibilidad, especificidad, VPN, VPP) para ScreenFire autorecolectado y careHPV recopilado por el proveedor como análisis descriptivos.

Documentación de no participación:

Se registrarán las características demográficas y los motivos de la no elegibilidad y/o la disminución de la participación en el ensayo de los pacientes a los que se les solicite participar pero que no se inscriban en el estudio. Aquellos que rechacen la participación serán invitados a completar el formulario demográfico para que se puedan recopilar datos sobre la no participación. Los datos se utilizarán para evaluar el posible sesgo de selección para informar la interpretación de los hallazgos del estudio.

Potencia estadística y tamaño de muestra:

Con base en el cribado de 12 000 mujeres y una estimación del 12 % de positividad del VPH para ScreenFire HPV en muestras recolectadas por ellos mismos o careHPV en muestras recolectadas por el proveedor, los investigadores esperan 1440 mujeres VPH+. Suponiendo una retención del 90 % de la detección del VPH a la colposcopia, se espera que 1296 obtengan resultados de biopsia dirigida por colposcopia. Con base en nuestro trabajo anterior con mujeres VPH+ en El Salvador,45 los investigadores estiman de forma conservadora una prevalencia de NIC2+ del 10 % entre mujeres VPH+ y 130 casos de NIC2+. Hay una potencia del 80 % para detectar una diferencia del 5 % en la sensibilidad de la autorecopilación de ScreenFire para la detección de CIN2+ frente a la recopilación del proveedor de careHPV (88 % frente a 93 %) con un nivel de significancia de 0,05. Es decir, habrá poder suficiente para determinar que la sensibilidad de la autorecopilación de ScreenFire para CIN2+ es mayor que la recopilación del proveedor de careHPV. Hay una potencia del 80 % para detectar una diferencia del 4 % en la especificidad de la autorecopilación de ScreenFire para la detección de CIN2+ frente a la recopilación del proveedor de careHPV (84 % frente a 88 %) con un nivel de significancia de 0,05.