Todelliset tulokset lasiaisensisäisistä antivaskulaarisista endoteelin kasvutekijöistä uudissuonien ikään liittyvän silmänpohjan rappeuman vuoksi Taiwanissa (OIVAEGFFAMDIT)

JOHDANTO Neovaskulaarinen ikääntymiseen liittyvä silmänpohjan rappeuma (nAMD) on yksi yleisimmistä sairauksista, jotka aiheuttavat peruuttamatonta sokeutta kehittyneiden maiden senioriväestössä. Hoitamattomana potilaat voivat kokea asteittaista keskusnäön heikkenemistä ja metamorfopsiaa, jotka voivat vaikuttaa vakavasti heidän elämänlaatuunsa. Kuitenkin anti-vaskulaarisen endoteelikasvutekijän (VEGF) intravitreaalisen injektion kehittämisen ja käytön myötä nAMD:n visuaalinen ennuste on parantunut huomattavasti. Tällä hetkellä on kolme yleisesti määrättyä anti-VEGF-ainetta. Aflibercept (Eylea; Regeneron Pharma, Tarrytown, New York, USA; Bayer, Basel, Sveitsi), ranibitsumabi (Lucentis; Novartis Pharma, Basel, Sveitsi; Genentech, South San Francisco, Chicago, USA) ja bevasitsumabi (Avastin; Genentech) . Yleisesti ottaen VEGF:n sitoutumisaffiniteetti on vahvempi afliberseptissa kuin ranibitsumabilla ja bevasitsumabilla. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että aflibersepti voi olla tehokas silmissä, jotka ovat resistenttejä ranibitsumabille tai bevasitsumabille.

Vaikka tutkimukset anti-VEGF-aineiden 2 vuoden tuloksista osoittivat suurta tehoa näön parantamisessa nAMD:ssä, pitkäaikaisen hoidon visuaalinen tulos oli epäjohdonmukainen. Lisäksi tutkimukset pitkäaikaisesta tehosta aasialaisilla olivat rajallisia. Tässä retrospektiivissä tutkimuksessa pyrimme tutkimaan anti-VEGF-aineilla käsitellyn nAMD:n neljän vuoden tulosta Taiwanissa.

MATERIAALIT JA MENETELMÄ Changhuan kristillisen sairaalan silmätautiosastolla vähintään 4 vuoden ajan hoidetuista nAMD-potilaista suoritettiin retrospektiivinen interventiotapaussarjaanalyysi. Tutkimuksen hyväksyi Changhuan kristillisen sairaalan laitosarviointilautakunta, ja se noudatti Helsingin julistuksen periaatteita. Mukaan otettiin vain potilaat, jotka eivät olleet hoitoa ensimmäisellä käynnillä ja täyttivät Taiwanin NHIB:n tuetun ranibitsumabin korvauskriteerit.

Taiwan National Health Insurance Bureau (NHIB) on korvannut ranibizumabia nAMD:n hoidosta vuodesta 2012 lähtien. Yhteensä korvataan 3 tai 7 injektiota kutakin silmää kohden riippuen potilaan kliinisestä vasteesta hänen elinaikanaan, jonka jälkeen hoidon maksavat potilaat itse. Saadakseen korvauksen NHIB:ltä potilaiden on oltava vähintään 50-vuotiaita diagnoosihetkellä ja nAMD-tauti on varmistettu fluoreseiiniangiografialla ja verkkokalvon alainen neste tai silmänpohjan turvotus on osoitettu optisella koherenssitomografialla (OCT). Lisäksi foveassa ei saa olla makulaarpia, ja parhaan oikean desimaalisen näöntarkkuuden (BCVA) tulee olla välillä 0,05–0,5. Ranibitsumabin korvausluvan odotusaika oli noin 4 viikkoa, joten osa potilaista saisi itse maksaman bevasitsumabi-injektion odotusaikana.

Kaikki tässä tutkimuksessa mukana olevat silmät saivat aloitusannoksen, joka oli 3 kuukauden intravitreaalista injektiota joko ranibitsumabia ja/tai bevasitsumabia. Sen jälkeen hoito tehtiin löysällä hoito- ja pidennysprotokollalla perustuen silmänpohjatutkimukseen, OCT-löydöksiin ja BCVA:han. Löysä hoito- ja pidennysprotokolla on seuraava: jos tutkittavana on silmänpohjan turvotuksen stabiloituminen ja subretinaalisen nesteen erottuminen OCT:llä, eikä verkkokalvon verenvuotoa biomikroskopialla 90D-linssillä ja stabiloidulla BCVA:lla kahdella peräkkäisellä käynnillä, seuraava hoito ja seuraaminen määräaikaa pidennettiin yhdellä kuukaudella. Jos tutkimuksessa havaittiin merkkejä uusiutumisesta ja VA:n heikkenemisestä vähintään 1 rivin verran, hoidon injektioväliä lyhennettiin sitten yhdellä kuukaudella. Suurin osa, mutta ei kaikki, potilaistamme noudatti yllä olevaa löysää hoitoa ja pidentämistä koskevaa strategiaa, koska jotkut potilaat vaatisivat seurantaa ja hoitoa harvemmin taudin aktiivisuudesta huolimatta. Yleisesti ottaen potilaiden seurantaväli ja annosteluaikataulu on tehty yhtä tai harvemmin kuin kahdesti kuukaudessa yhden vuoden kuluttua, vaikka merkkejä uudissuonien aktiivisuudesta on; joko taloudellisen taakan tai potilaiden lasiaisensisäisten injektioiden kirurgisten toimenpiteiden pelon vuoksi. Afliberseptia harkittiin, kun potilaalle kehittyi jatkuvaa subretinaalista nestettä tai jos potilaalle tarvittiin useammin injektioita kuin kahden kuukauden välein. Potilaille mitattiin BCVA, silmänpohjan tähystys 90 D linssillä ja OCT-kuvaus Spectralis-OCT:llä (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Saksa) jokaisella käynnillä.

Potilaat jaettiin kahteen ryhmään sen perusteella, käytettiinkö afliberseptia myöhemmin pelastushoitona. Ryhmä 1 sai vain bevasitsumabia ja ranibitsumabia. Ryhmä 2 sai bevasitsumabia, ranibitsumabia ja myöhemmin afliberseptin pelastushoitoa. Tulosmittauksiin kuuluvat BCVA 1 vuoden, 2 vuoden, 3 vuoden ja 4 vuoden seurannassa sekä keskimääräinen injektioiden määrä vuodessa.

Tilastollinen analyysi Kunkin käynnin aikana saatu BCVA muutettiin desimaalista logaritmiksi pienimmän resoluution kulman (logMar) laskemista varten. Khin-neliötestiä käytettiin vertaamaan perustietoja, mukaan lukien ikä, sukupuoli, silmä. Mann-Whitney-U-testiä käytettiin vertaamaan iän eroa ja keskimääräistä injektioiden määrää vuodessa kahden ryhmän välillä. Mann-Whitney-U-testiä, Wilcoxon-testiä ja riippumatonta t-testiä käytettiin BCVA:n vertailuun eri ajankohtina kussakin ryhmässä. Potilaat jaettiin myös alkuperäisen BCVA:n mukaan (> 1,0 tai 70 tai