HIV-megelőzés és kezelés integrált ellátása az AGYW-ben Zambiában

A tanulmány átfogó célja egy többszintű beavatkozási csomag kidolgozása és tesztelése a 10-24 éves zambiai serdülő lányok és fiatal nők (AGYW) összekapcsolása érdekében a rendszeres gondozási forrással, hogy fenntartható platformot biztosítson a rendszeres HIV sikeres végrehajtásához. az ellátáshoz való kapcsolódás, a gondozásban tartás és a vírusellenes kezelés betartásának tesztelése és támogatása. Az általános cél elérése érdekében a tanulmányozó csapat adaptálja a korábbi eszközöket az integrált wellness-gondozási (IWC) klinikák létrehozásához, valamint a SHIELD-beavatkozást (a HIV integrált oktatásának támogatása, az ellátáshoz való kapcsolódások és a desztigmatizálás) az AGYW és családjaik oktatása és megerősítése, valamint közösségi alapú ifjúsági klubok létrehozása a kortársak támogatásának elősegítése érdekében. A kutatók tesztelni fogják azt a hipotézist, hogy az IWC klinikák, az életkornak megfelelő SHIELD beavatkozások az AGYW és családjaik számára, valamint a társak támogatása növeli a HIV-tesztek számát, a gondozásban maradást és a vírusterhelés visszaszorítását a jelenlegi standard klinikai ellátáshoz képest. szolgáltatások SHIELD beavatkozással vagy anélkül.

Beavatkozások

A SHIELD beavatkozás a szociális kognitív elméleten alapul, amely azt állítja, hogy a pozitív viselkedésváltoztatáshoz ismeretek és készségek szükségesek a viselkedési képesség növeléséhez, az énhatékonyság fejlesztése annak érdekében, hogy az ember el tudja érni a kívánt eredményeket, és szociális támogatás szükséges a pozitív megerősítéshez és pozitív eredményekkel kapcsolatos elvárások kialakítása. A kutatók három ülésből álló, hat modulból álló programot dolgoznak ki az AGYW számára, amely növeli a tudást, készségeket és önhatékonyságot a HIV megelőzési és gondozási kontinuum mentén való bekapcsolódás érdekében, valamint egy két ülésből álló, négy modulból álló programot a családtagok számára, hogy növeljék szociális támogatás. Az AGYW és a családok beavatkozási tartalmát öt különálló csoportra szabják, hogy tükrözzék a fejlődési szakaszt és az AGYW HIV-státuszát. A modulokat a meglévő, bizonyítékokon alapuló beavatkozásokhoz igazítják, mint például a Stepping Stones és a Families Matter! a közösségi tanácsadó testület (CAB) és az ifjúsági tanácsadó testület (YAB) bemenetén és az AGYW-vel, gondozókkal és közösségi vezetőkkel végzett formatív kutatásokon alapul. A modulok a HIV megelőzésével és kezelésével, az általános jóléttel és a szexuális és reproduktív egészséggel (SRH), a megbélyegzés és a diszkrimináció leküzdésének megközelítéseivel, valamint a jobb kommunikációhoz szükséges készségekkel foglalkoznak, és új tartalmakat tartalmaznak az egészségügyi szolgáltatások elérhetőségéről és hozzáféréséről, hogy növeljék az egészségkeresésben való önhatékonyságot. gondozási szolgáltatások. Az oktatási modulokon kívül az öt különálló csoport számára ifjúsági klubokat hozunk létre, a korábbi kezdeményezésre létrehozottakat adaptálva. Az ifjúsági klubokat kortárs navigátorok segítik, akik 16 és 24 év közötti AGYW, és képzésben részesülnek a résztvevők bizalmas kezelésében, az AGYW jogaiban, az alapvető tanácsadási készségekben, az SRH és a HIV gondozási kontinuum áttekintésében, a beutalási folyamatokban és az egészségügyi szolgáltatásokhoz való kapcsolódásban, toborzási stratégiák és tanulmányi célok.

Formatív kutatás

A SHIELD-beavatkozás meglévő anyagok és új tartalmak adaptálása érdekében a kutatócsoport fejlesztő kutatást végez az AGYW-vel, szüleikkel és közösségi vezetőkkel, hogy feltárja a HIV-vel, a megbélyegzéssel és a társadalmi támogatással kapcsolatos felfogásukat. A kutatócsoport mélyinterjúkat (IDI) és fókuszcsoportos megbeszéléseket (FGD) készít az AGYW-kkel, hogy feltárja tudásukat a HIV-ről, valamint a megelőzés, a tesztelés és az antiretrovirális terápia (ART) adherencia (adott esetben) vélt fontosságáról. A kutatócsoport megvizsgálja a HIV-gondozás vagy megelőzés akadályait és elősegítőit, a tapasztalt megbélyegzés típusaira és a szociális támogatásra összpontosítva. A kutatócsoport az AGYW egészségügyi szolgáltatások elérhetőségére vonatkozó ismereteit és a szolgáltatásnyújtás preferenciáit is fel fogja tárni, amely a diszkrét választási kísérlet (DCE) attribútumait és szintjeit is tájékoztatja. A kutatók fókuszcsoportos megbeszéléseket (FGD) folytatnak a szülőkkel és más gondozókkal a HIV-fertőzött AGYW-vel, valamint az FGD-kkel a HIV-fertőzött AGYW-t gondozókkal, hogy megvitassák a résztvevők véleményét lányaik SRH-szolgáltatásokhoz és HIV-ellátáshoz való hozzáférésével kapcsolatban. Az AGYW és családjaik megtapasztalják, amikor az AGYW igénybe veszi ezeket a szolgáltatásokat, és akadályozza és segíti az AGYW ellátáshoz való hozzáférését. Végül a kutatócsoport IDI-ket fog végezni a közösségi érdekelt felekkel, például egészségügyi szolgáltatókkal, egyházi vezetőkkel és tanárokkal, hogy feltárják véleményüket arról, hogyan lehet a legjobban csökkenteni a megbélyegzést közösségeiken belül.

A formatív kutatás eredményei segítenek azonosítani azokat a tartalmakat, amelyeket hozzá kell igazítani vagy hozzá kell adni a SHIELD-beavatkozáshoz a HIV-megelőzés, -teszt, -kezelés és -gondozás helyileg releváns akadályainak kezelése érdekében. A kutatók áttekintik az eredményeket, és kidolgozzák a képzési modulok és az ifjúsági klubok protokolljait. A modulokat minden egyes AGYW kohorsz résztvevőivel, HIV-fertőzött AGYW családokkal és HIV-fertőzött AGYW családokkal tesztelik a tartalom és a megjelenítés finomhangolása érdekében. Az előtesztelési szakaszból származó adatokat a beavatkozási tartalom, a kézikönyv és a képzési anyagok végső átdolgozásához használjuk fel a próba végrehajtására való felkészülés során.

Az IWC Klinika beavatkozása

IWC-klinikákat hoznak létre egészségügyi intézményekben, ahol az AGYW-k szexuális és reproduktív egészségügyi szolgáltatásokat kaphatnak, beleértve a HIV-tesztet és -kezelést, a családtervezést, a szexuális úton terjedő betegségek szűrését és kezelését, valamint a humán papilloma vírus (HPV) elleni védőoltást. Az IWC-klinikákat a meglévő állami egészségügyi intézményekben létesítik, és a méhnyakrák-szűrési klinikák mintáját követik. A SOP-okat úgy dolgozzák ki, hogy magukban foglalják az AGYW-re specifikus HIV-, HPV-oltás- és SRH-klinikai irányelveket, a gyakori problémákra vagy állapotokra feltérképezett ellátási útvonalakat, a betegek magánéletének megőrzését szolgáló eljárásokat, minőségbiztosítási ellenőrző listákat, valamint a dokumentációra és az adatrögzítésre vonatkozó részleteket (előzetes). programozott számítógépes táblagépeket fognak használni a vizsgálati adatok bevitelére). A kutatók feltérképezik az IWC helyiségének fizikai felépítését és elrendezését is, hogy biztosítsák a betegellátási folyamatok ergonómiáját, és magánéletet biztosítsanak a fizikai vizsgálatok során. A tanulmányozó csoport fel fogja tárni az IWC klinika egészségügyi létesítményeken belüli elhelyezésének legjobb lehetőségeit, legalább két helyiség használatával: az egyik a befogadási folyamatnak, a másik pedig az orvosi vizsgálatoknak van fenntartva. Az IWC munkaideje a kora reggeli, a késő esti és a hétvégi órákat foglalja magában, hogy az AGYW-t alkalmazzák, akik általában nem állnak rendelkezésre a klinikákon munka vagy iskolai idő alatt. A javasolt ütemterv alapján lehetséges, hogy helyet osztanak meg a méhnyakrák-szűrési klinikával, amely általában legalább két külön helyiséggel rendelkezik, és hagyományosabb munkarend szerint működik.

Az IWC klinika és egészségügyi központ személyzete kiképzést kap annak biztosítására, hogy az alkalmazottak holisztikus HIV és SRH szolgáltatásokat nyújtsanak, beleértve a családtervezést, a szexuális úton terjedő fertőzések diagnosztizálását és kezelését, valamint az óvszer népszerűsítését, nem ítélkező és barátságos módon. Ez a képzés magában foglalja a szabványos működési eljárások (SOP-k) elsajátítását, gyakorlati tapasztalatok megszerzését az ugyanabban az intézményben dolgozó ápolók árnyékában, hogy megértsék a klinikai eljárásokat, és olyan stigmaképzést, amely képessé teszi a személyzetet egy megbélyegzésmentes egészségügyi intézmény létrehozására.

Diszkrét választási kísérlet (DCE)

DCE-t és kiegészítő felmérést adnak a HIV klinikai ellátási szolgáltatásokkal kapcsolatos preferenciák szisztematikus értékelésére. Az AGYW-t arra kérik, hogy válasszon a HIV-vel és más klinikai ellátási szolgáltatásokkal kapcsolatos kulcsfontosságú tulajdonságok (például a szolgáltatások elérhetősége, várakozási idő, nyitvatartási idő, szolgáltató típusa és a magánélet védelme) különböző kombinációival rendelkező felépített forgatókönyvek közül; a klinikán való részvétel mellőzése is lehetőség lesz. Az alacsony írástudású környezetben való használat és az AGYW-re szabott megközelítés biztosítása érdekében az attribútumokat és szinteket grafikává alakítják át. A DCE kiválasztása 200 lehetséges forgatókönyvet generál az attribútumok és szintek alapján. A forgatókönyvek töredékhalmazának (128 profilból álló cél) kiválasztásához a kutatócsoport véletlenszerű tervezési folyamatot alkalmaz, amely biztosítja, hogy a válaszadók a teljes választási terv jól kiegyensúlyozott és közel ortogonális részeit lássák (nyolc választási döntés válaszadónként).

A kutatócsoport azt tervezi, hogy korcsoportonként és HIV-státuszonként alelemzéseket végez, hogy felmérje a fejlődési stádiumonkénti különbségeket, és biztosítsa, hogy a minta mérete 1000 HIV-/u (körülbelül 330 három csoportban) és 800 HIV+ (400 2 csoportban) megfelelő lesz a tervezett elemzés elvégzéséhez. A választási feladatokon túl a vizsgálati csoport egy kiegészítő felmérést is lebonyolít a demográfiai adatok, a társadalmi-gazdasági státusz, a szaporodási előzmények, az ellátáshoz való hozzáférés, a formális orvosi ellátás igénybevételével kapcsolatos attitűdök és a HIV-diagnózissal kapcsolatos megbélyegzés megállapítása érdekében. A DCE megállapításait más kvalitatív (interjúk és fókuszcsoportok) és kvantitatív (beteg-kiegészítő felmérés) adatgyűjtésekből nyert információkkal egészítik ki, hogy biztosítsák az eredmények átfogó és kontextus alapú értelmezését. Ezeket az eredményeket az IWC-klinika alapú beavatkozás szolgáltatásainak, nyitvatartási idejének és általános struktúrájának személyre szabásához fogják használni.

A vizsgálati csoport kísérleti tesztelést fog végezni a SOP gyakorlati értékelésére, valamint áttekinti a betegáramlást és az IWC személyzettel való interakcióját. A vizsgálati csoport a klinika vonzáskörzetéből mintát vesz AGYW-ből, hogy az egyik IWC-klinikán szolgáltatásokat kaphasson. Minden AGYW számára HPV-oltást, HIV-tesztelési tanácsadást és SRH-szolgáltatásokat kínálnak; az AGYW-t a további egészségügyi ellátási igények megvitatására is ösztönzik. Azok, akik úgy döntenek, hogy megkapják a HPV elleni védőoltást, utóellenőrzési időpontot kapnak, így a vizsgálati csoport a második vakcina adag beadásának folyamatát is figyelemmel kísérheti (a második adagot 6 hetes vagy 6 hónapos korban adják be, attól függően, hogy 2 vagy 3 -adagolási ütemterv; Az AGYW-t követik, hogy biztosítsák a szükséges adagok beadását, de csak a 6 hetes adag kerül bele a kísérleti vizsgálatba). A vizsgálati csoport idő- és mozgásmódszert fog használni az AGYW interakciójának és tevékenységeinek nyomon követésére a klinikán a kezdeti bejelentkezéstől a látogatás végéig; az adatokat a betegek várakozási idejének és a betegáramlás zavarainak felmérésére használjuk fel. Ez az információ, valamint az AGYW-től (aki az első látogatás végén egy rövid interjún vesz részt) és az IWC nővér és kortárs navigátor csapatától (az összes kísérleti tesztlátogatás befejezésekor interjút készített) visszajelzésekkel segít azonosítani az esetleges változásokat. amelyeket be kell építeni az ellátási folyamatok javítása érdekében. Az SOP-okat a kísérleti tesztelés tanulságai beépítésével felülvizsgálják, és az ápolónők szükség esetén további képzésben részesülnek.

Kohorsz toborzási és mintavételi keret

Határozza meg az AGYW-t a mintavételi keret létrehozásához. Az Egészségügyi Minisztériummal (MOH) együttműködve hat olyan egészségügyi központot vagy klinikát azonosítunk, amelyek HIV-szolgáltatást és méhnyakrákszűrést biztosítanak Lusaka körzetben. A kutatócsoport azonosítja az AGYW-t, hogy bekerüljön e klinikák vonzáskörzetébe, a klinikákat közvetlenül körülvevő zónákba. Az esetleges keresztszennyeződés elkerülése érdekében a kutatócsoport olyan klinikai zónákat választ ki, amelyek nem szomszédosak. Az ezzel a megközelítéssel toborzott AGYW a DCE lebonyolításának kohorszaként és mintavételi keretként szolgál a véletlenszerű kiválasztáshoz, hogy részt vegyen a klaszteres randomizált vizsgálatban. A kezdeti HIV-/u és HIV+ kohorsz méretének meghatározásakor figyelembe vették az utóvizsgálatokhoz szükséges mintanagyságokat, a megcélzott számú AGYW toborzásának megvalósíthatósága pedig a támogatás által végzett korábbi és folyamatban lévő tanulmányokon alapul. csapat. A mintavételi keret létrehozásának szisztematikus megközelítése diszkrét, nem ismétlődő egyéneket biztosít (a résztvevők listáját naponta frissítjük); csökkentse a szelekciós torzítást azáltal, hogy reprezentatívabb mintavételt biztosít a klaszteres randomizált vizsgálathoz; és szükség esetén lehetővé teszi a véletlenszerű kiválasztási folyamat módosítását is, hogy az AGYW kohorszok hasonlóak legyenek.

A HIV-/u kohorsz azonosítása érdekében a kutatócsoport feltérképezi a klinika vonzáskörzetén belüli minden egyes környéket és háztartást a helyi szomszédsági egészségügyi bizottságok, a klinikákhoz kapcsolódó közösségi kapcsolattartók és a méhnyakrák kezelését segítő munkatársak segítségével. program. Peer Navigátorok (PN-ek) minden háztartást felkeresnek, kezdve a klinikákhoz legközelebbi lakóterületekkel, hogy azonosítsák a jogosult AGYW-t, és felvegyék őket a vizsgálatban való részvételre. A résztvevők tájékoztatást kapnak jogaikról, megvitatják a HIV-státuszra vonatkozó kérdéseket, és a részvétel megtagadása nem érinti egészségügyi vagy egyéb szolgáltatásokhoz való hozzáférésüket. Minden 18 éves vagy annál idősebb AGYW írásos beleegyezését adja meg az általa választott nyelven, a 18 év alatti résztvevők esetében pedig szülői beleegyezést kell beszerezni, majd e kiskorúak beleegyezésével. A vizsgálati csoport háztartásonként egy AGYW-t fog tartalmazni, és folyamatosan regisztrálja az AGYW-t, amíg el nem érik a kívánt felvételi célokat. A HIV-/u kohorsz résztvevőinek (a) nőknek kell lenniük; b) 10–20 éves; és (c) saját maguk jelentik be HIV-státuszukat negatívnak vagy ismeretlennek (nem végeztek HIV-tesztet az elmúlt 6 hónapban).

A kutatócsoport azért választotta ki a 10-20 éves korcsoportot, mert ez a legmagasabb prioritású kohorsz, és mert a prevenciós beavatkozások leginkább ezt a korcsoportot célozzák meg, mivel a 20 évnél idősebb, magas kockázatú fiatal nők valószínűleg már HIV-pozitívak. További felvételi kritériumok közé tartozik (d) nem terhes, nem gyanítja, hogy terhes, és nem fejezi ki azt a szándékát, hogy a következő 18 hónapban teherbe esik; e) hajlandó aláírni az orvosi feljegyzések kibocsátását (a szolgáltatás igénybevételére vonatkozó klinikai adatok beszerzésére); f) azt tervezi, hogy a következő 18 hónapban a jelenlegi helyen fog lakni; és g) nem vett részt a többi tervezett fejlesztő kutatási tevékenységben. A vizsgálati csoport kizárja a várandós AGYW-t, mert motivációik és egészségmegőrző magatartásuk valószínűleg megváltozik a terhesség alatt, speciális terhesgondozást igényelnek, és nem jogosultak az IWC-klinika résztvevőinek felajánlott HPV-oltásra. Minden, a vizsgálat során azonosított terhes AGYW-nek segítséget ajánlanak fel a megfelelő terhesklinikákon történő ellátáshoz. A kutatócsoport 160-170 serdülő lányt vesz fel minden klinika vonzáskörzetéből, egyenlő számban 10-12, 13-15 és 16-20 éves korosztályban, összesen 1000 lányt.

A HIV+ kohorsz bizalmas megőrzése érdekében a vizsgálati csoport felkéri majd a célklinikák egészségügyi szolgáltatóit és a közösségi megkereső személyzetet, valamint a közösségi alapú tesztelőközpontok személyzetét, hogy lépjenek kapcsolatba a jogosult HIV+ AGYW-vel, akik a klinika vonzáskörzetében tartózkodnak (a betegen keresztül azonosítva). lemez áttekintése). A közösségi megkereső személyzet alkalmazása lehetővé teszi a HIV+-fertőzött, de kezelésben nem részesülő AGYW-k megcélzását. Azok, akik önként jelzik, hogy HIV-pozitívak a HIV-/u kohorsz toborzása során, szintén lehetőséget kapnak arra, hogy beiratkozzanak a HIV+ kohorszba, ha erre jogosultak. Azok a résztvevők, akik 16 és 24 év közötti nők, és akiknél az elmúlt 3 évben HIV-fertőzöttek diagnosztizáltak (a toborzás időpontjában viszonylag nemrég diagnosztizált AGYW-t célozva), jogosultak a vizsgálatba való bevonásra. A kutatócsoport addig folytatja a beiratkozást, amíg el nem éri a beiratkozási célt. Bekerülnek azok is, akik a 3 hónapos felvételi időkeret alatt új HIV+ diagnózist kapnak. Zambiában a 16 évnél fiatalabb serdülőkkel folytatott szexuális aktusok, még ha beleegyezésen is, bűncselekménynek minősülnek. Tekintettel az AGYW esetleges negatív következményeire, amelyeket jelentenek, és arra törekszünk, hogy bizalmi kapcsolatot tartsunk fenn a kiszolgált közösségekkel, a vizsgálati csoport nem vesz fel 15 éves vagy annál fiatalabb serdülő lányokat a HIV+ kohorszba. A vizsgálati csoport összesen 800 HIV+ AGYW-t vesz fel, hasonló számot (130-140) célozva meg minden klinikai zónából, a 16-20 és 21-24 évesek egyenlő arányban. A további felvételi kritériumokat a HIV+ kohorszra is alkalmazni fogják.

Adatgyűjtési eljárások

A vizsgálati csoport az AGYW-től, a gondozójuktól (az AGYW által azonosított), a klinikai személyzettől és a PN-ektől gyűjt adatokat elektronikusan, számítógépes táblagépeken, előre telepített szoftverrel és műszerekkel. A hangszerek igény szerint angol, bemba, nyanja és tonga nyelven állnak majd rendelkezésre. Az esetleg nem teljesen írástudó fiatalabb lányok használatának megkönnyítése érdekében a kutatócsoport tartalmaz egy hangalapú komponenst, amely lehetővé teszi az AGYW számára, hogy meghallgatja a kérdéseket, és válaszoljon azokra. Ezenkívül az AGYW a táblagépet a fejhallgatóval együtt használhatja a műszer önálló beadására, hogy megválaszolja a szexuális kockázattal és a HIV-státusszal kapcsolatos kényes kérdéseket. Az adatgyűjtéshez szükséges összes eszközt létrehozzák (az egyes AGYW korcsoportokhoz szükséges módosításokkal), és előtesztelésre kerülnek, ugyanazt az AGYW-készletet és a SHIELD beavatkozás előzetes tesztelésére kiválasztott gondozókat használva. A vizsgálati csoport öt klinikai személyzetet és öt PN-t is azonosít, akik nem vesznek részt a vizsgálatban, hogy előzetesen teszteljék a szolgáltatóspecifikus adatgyűjtési eszközöket. A legmagasabb szintű hűség és a protokoll betartása érdekében minden adatgyűjtő alapos képzésben és ellenőrzésben részesül. Ezenkívül a vizsgálati csoport a szükséges adatelemeket klinikai auditon keresztül fogja kivonni a vizsgálatba bevont hat klinikai helyszínről; a kutatócsoport a zambiai Egészségügyi Minisztérium (MOH) támogatását élvezi a klinika személyzetével való interakcióban és a rekordok absztrakciójában. A vizsgálati csoport kísérleti adatok absztrakciót hajt végre, hogy felülvizsgálja az adatok minőségét az egyes helyszíneken, és képzéssorozatot tart a klinika személyzete számára az azonosított problémák megoldása és eljárások végrehajtása érdekében, hogy a vizsgálathoz jó minőségű adatok álljanak rendelkezésre.