Ezt az oldalt automatikusan lefordították, és a fordítás pontossága nem garantált. Kérjük, olvassa el a angol verzió forrásszöveghez.

CIPN korai stádiumú emlőrákos betegeknél

2023. május 5. frissítette: Northumbria University

A neurofiziológiai felmérések és a gyakorlatok előtti rehabilitáció megvalósíthatósága taxán-alapú kemoterápiában részesülő emlőrákos betegeknél: véletlenszerű, kontrollált kísérleti kísérlet

A kemoterápia rákellenes gyógyszereket használ a rákos sejtek elpusztítására, és számos rák általános kezelési módja. A taxánok a mellrákos betegeknek adott legszélesebb körben alkalmazott kemoterápiás gyógyszerek. A taxánoknak azonban vannak mérgező mellékhatásai is. Az egyik legsúlyosabb mellékhatás a perifériás idegrendszer idegeinek károsodása; ez a perifériás neuropátia néven ismert neurológiai rendellenesség. A perifériás neuropátia gyakori tünete a fájdalom, zsibbadás és bizsergés a kezekben és a lábakban, ami a kemoterápia idő előtti abbahagyásához vezethet. Sajnos a perifériás neuropátia kezelésének kezelési lehetőségei korlátozottak. A közelmúltban javasolták az edzést a tünetek csökkentésére, de a kemoterápia alatti következetes testmozgás kihívást jelent a betegek számára a kezeléssel kapcsolatos mellékhatások és a fáradtság miatt. Megvalósíthatóbb megoldás lehet, ha minden infúziót megelőző napon gyakorolunk.

Ez a kutatás két kapcsolódó tanulmányt foglal magában, amelyek célja annak értékelése, hogy a perifériás idegek működésének mérése a kemoterápia során különböző időpontokban és az aerob gyakorlatok elvégzése minden infúzió előtt 24 órával megvalósítható és elfogadható-e a betegek számára. Az 1. vizsgálatban a kutatók korai stádiumú emlőrákos betegeket fognak toborozni, akiknek taxánokat kell kapniuk, az orvosi onkológiai ambulanciákról. A vizsgálók arra kérik a beleegyező résztvevőket, hogy 4 vagy 5 külön látogatást tegyenek a Kórházban a kemoterápia során különböző időpontokban, attól függően, hogy milyen kemoterápiát írnak fel nekik. Minden egyes tanulmányi látogatás során ki kell tölteni néhány kérdőívet, valamint a perifériás idegek működését és funkcionális képességeit vizsgálni kell. A 2. fázisban az emlőrákos betegek új csoportját, akik ugyanazon a kemoterápiás kezelésen vesznek részt, véletlenszerűen besorolják egy edzéscsoportba vagy egy kontrollcsoportba. Az edzéscsoportot egy nappal a kemoterápia megkezdése előtt felkérik, hogy végezzen felügyelt aerob gyakorlatot (30 perc közepes intenzitású kerékpárergométeren). Az eredmények lefektetik a jövőbeli nagyszabású kutatások alapjait.

A tanulmány áttekintése

Tanulmány típusa

Beavatkozó

Beiratkozás (Várható)

48

Fázis

  • Nem alkalmazható

Kapcsolatok és helyek

Ez a rész a vizsgálatot végzők elérhetőségeit, valamint a vizsgálat lefolytatásának helyére vonatkozó információkat tartalmazza.

Tanulmányi kapcsolat

Tanulmányozza a kapcsolattartók biztonsági mentését

Tanulmányi helyek

Részvételi kritériumok

A kutatók olyan embereket keresnek, akik megfelelnek egy bizonyos leírásnak, az úgynevezett jogosultsági kritériumoknak. Néhány példa ezekre a kritériumokra a személy általános egészségi állapota vagy a korábbi kezelések.

Jogosultsági kritériumok

Tanulmányozható életkorok

16 év és régebbi (Felnőtt, Idősebb felnőtt)

Egészséges önkénteseket fogad

Nem

Leírás

Bevételi kritériumok:

  • Szövettanilag diagnosztizált IA-IIIC stádiumú emlőrák.
  • A tervezett adjuváns vagy neoadjuváns kemoterápia szekvenciális antraciklin-docetaxellel vagy heti paklitaxellel.
  • Hajlandó és képes írásos, tájékozott beleegyezést adni.
  • Az angol nyelvű írásbeli és szóbeli utasítások megértése.
  • Amerikai Aneszteziológusok Társasága fizikai állapot I-III.

Kizárási kritériumok:

Meglévő diabetes mellitus.

  • Terhesség.
  • Szív- és érrendszeri, anyagcsere- vagy vesebetegség bármely jele/tünete
  • Áttétes emlőrákot diagnosztizáltak.
  • A perifériás neuropátia korábbi vagy meglévő tünetei.
  • Az American College of Sports Medicine (ACSM) (38) meghatározása szerint abszolút vagy relatív ellenjavallat a gyakorlati teszteléshez és az edzéshez.
  • Nyugalmi magas vérnyomás (≥ 180/100 Hgmm) vagy tachycardia (≥ 100 bpm)
  • Meglévő szív- és érrendszeri, mozgásszervi, neurológiai vagy pszichiátriai állapot, amely befolyásolhatja a vizsgálati elem elvégzésének képességét (a pácienst kezelő orvos onkológusa szerint).
  • Belső elektromos szabályozó (szívritmus-szabályozó vagy beültethető kardioverter defibrillátor).
  • Korábbi taxánoknak való kitettség bármikor, vagy egyéb kemoterápiás szerekkel való érintkezés, amelyekről ismert, hogy neuropátiával járnak (pl. platinaterápia, bortezomib, vinblasztin) a vizsgálat megkezdését követő egy éven belül.
  • Jelenleg olyan klinikai vizsgálatokban vesznek részt, amelyek olyan testmozgást vagy farmakoterápiát foglalnak magukban, amelyek befolyásolhatják a CIPN tüneteit.

Tanulási terv

Ez a rész a vizsgálati terv részleteit tartalmazza, beleértve a vizsgálat megtervezését és a vizsgálat mérését.

Hogyan készül a tanulmány?

Tervezési részletek

  • Elsődleges cél: Megelőzés
  • Kiosztás: Véletlenszerűsített
  • Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
  • Maszkolás: Egyetlen

Fegyverek és beavatkozások

Résztvevő csoport / kar
Beavatkozás / kezelés
Kísérleti: Gyakorlat

A résztvevők felügyelt, mérsékelt intenzitású aerob gyakorlatot végeznek. A szekvenciális antraciklin-docetaxellel kemoterápiában részesülő betegek minden docetaxel tartalmú infúzió előtt felajánlják a gyakorlatot, míg a hetente paklitaxelt kapó betegek a kezelés alatt háromhetente elvégzik a gyakorlatot. Minden edzés mérsékelt intenzitású aerob gyakorlatból áll kerékpárergométeren. A résztvevők 5-10 perces bemelegítést végeznek.

A résztvevők ezután egy 30 perces viadalt teljesítenek 13-14 RPE-vel. Ez megfelel a "valamennyire kemény" minőségi leírásának, és körülbelül 60%-os életkor előre jelzett pulzustartaléknak felel meg. A pulzusszámot folyamatosan figyeli a Polar pulzusmérő, és 5 percenként gyűjti az RPE-t. A kerékpár ellenállása csökken, ha a pulzustartalék > 65%, vagy az RPE > 14 a 6-20 Borg skálán. Minden edzés 5 perces, alacsony intenzitású (≤ 11 RPE) lehűléssel zárul.

Gyakoroljon ciklusergométeren 24 órával a kemoterápiás infúzió előtt.
Nincs beavatkozás: Ellenőrzés

Az ebbe a csoportba besorolt ​​résztvevők nem kapnak konkrét gyakorlati beavatkozást, de kapnak egy szórólapot, amely általános fizikai aktivitási ajánlásokat tartalmaz a rákos betegek számára.

Az ajánlások az American College of Sports Medicine és az American Cancer Society közzétett iránymutatásain alapulnak.

Mit mér a tanulmány?

Elsődleges eredményintézkedések

Eredménymérő
Intézkedés leírása
Időkeret
Toborzási arányok
Időkeret: Tanulmányi toborzás révén, előre jelzett időkeret 1 év.
Ezt azon jogosult betegek száma alapján értékelik, akiket meghívtak, és tájékozottan hozzájárulnak a vizsgálatban való részvételhez.
Tanulmányi toborzás révén, előre jelzett időkeret 1 év.
A lemorzsolódás okai abbahagyó betegeknél
Időkeret: 18 hónap
Minőségi – ha egy résztvevő már nem akar részt venni, a lemorzsolódás okát, ha megadják, fel kell jegyezni.
18 hónap
Megtartási arányok
Időkeret: 18 hónapig
Azon résztvevők száma, akik mindvégig részt vesznek a vizsgálatban. Ezután összehasonlítják a visszatartási arányokat azok között, akik megkapták és nem kapták meg a preferált allokációt.
18 hónapig
Mérési eljárások megvalósíthatósága
Időkeret: 18 hónap
Ezt azon beleegyező résztvevők számával fogják értékelni, akik elvégzik az alapszintű és az utóvizsgálatot.
18 hónap
Részvételi arány (a beavatkozáson)
Időkeret: 18 hónapig
Ezt a gyakorlati beavatkozások százalékos arányával fogják értékelni, amelyeken részt vesznek az intervenciós csoport résztvevői.
18 hónapig
A fizikai aktivitás élvezeti skála (PACES)
Időkeret: 18 hónapig
A fizikai aktivitás élvezeti skála egy 18 tételből álló skála, amely a fizikai aktivitás élvezetét méri fel úgy, hogy megkéri a résztvevőket, hogy értékeljék „hogyan érzi magát pillanatnyilag az Ön által végzett fizikai tevékenységgel kapcsolatban” egy 7 pontos bipoláris Likert-skála segítségével, 1-től ( élvezem) 7-ig (utálom). Tizenegy tétel negatív, hét tétel pozitívan fogalmazott. A 11 negatív megfogalmazású elem fordított pontozása után a fizikai aktivitás pontszámának általános élvezetét az itemek összegzése határozza meg, ahol 18-126 közötti tartomány lehetséges. A magasabb pontszámok magasabb élvezetet jeleznek.
18 hónapig
Mellékhatások
Időkeret: 18 hónapig
A résztvevők által tapasztalt nemkívánatos események számát és típusát fel kell jegyezni a biztonság értékeléséhez, valamint fel kell tárni az edzés abbahagyásának okait.
18 hónapig

Másodlagos eredményintézkedések

Eredménymérő
Intézkedés leírása
Időkeret
Európai Rákkutató és Kezelési Szervezet (EORTC) Életminőség-kérdőív – kemoterápia-indukált perifériás neuropátia húsztételes skála (QLQ-CIPN20)
Időkeret: 18 hónapig
A QLQ-CIPN20 20 elemet tartalmaz az érzékszervi (9 elem), a motoros (8 elem) és az autonóm tünetek (3 elem) értékelésére. Egy 4 fokozatú Likert-skála (1 = "egyáltalán nem", 2 = "egy kicsit", 3 = "egy kicsit" és 4 = "nagyon") segítségével az egyének jelzik, hogy milyen mértékben tapasztalták meg az érzékszerveket. , motoros és vegetatív tünetek az elmúlt héten. Az érzékszervi nyers skála pontszámai 1-től 36-ig, a motoros nyers skála pontszámai 1-től 32-ig, az autonóm nyers skála pontszámai 1-től 12-ig a férfiaknál és 1-8-ig a nőknél (az erekciós funkciót nem tartalmazza). Az összes skálapontszámot lineárisan 0-100 skálává alakítjuk át, a magasabb pontszámok nagyobb tünetterhelést jeleznek.
18 hónapig
A krónikus betegségek terápiájának funkcionális értékelése-fáradtság (FACIT-Fatigue)
Időkeret: 18 hónapig
A FACIT-Fatigue skála egy 13 tételből álló kérdőív, amelyet eredetileg a fáradtság/kimerültség és annak a rákos betegek napi működésére gyakorolt ​​hatásának felmérésére terveztek; ma már más krónikus betegségekben is értékelték. Minden elem válaszlehetősége egy 5 fokozatú skálát használ, amely az „egyáltalán nem”-től a „nagyon”-ig terjed. A teljes FACIT-Fatigue pontszám 0 és 52 között van, ahol a magasabb pontszámok kisebb fáradtságot jelentenek.
18 hónapig
Pain Quality Assessment Scale (PQAS).
Időkeret: 18 hónapig
A résztvevőket arra kérik, hogy értékeljék mind a 20 fájdalomtartomány súlyosságát 0-tól 10-ig terjedő numerikus besorolási skála segítségével, ahol 0="nincs fájdalom" vagy "nem (érzés/elem)" és 10="az elképzelhető legtöbb (leíró) fájdalomérzet ."
18 hónapig
Godin szabadidős gyakorlat kérdőív.
Időkeret: 18 hónapig
A GLTEQ méri a megerőltető, mérsékelt és enyhe LTPA gyakoriságát, amelyet 15 perces vagy hosszabb ideig végeznek egy szokásos héten.
18 hónapig
A rákterápiás mell funkcionális értékelése (FACT-B)
Időkeret: 18 hónapig
A FACT-B a FACIT rendszer mellrák-specifikus HRQoL eszköze. A 37 tételből álló angol és (egyszerűsített) kínai FACT-B 4. verzió öt alskálára oszlik, nevezetesen fizikai (PWB), szociális/családi (SWB), érzelmi (EWB), funkcionális jólétre (FWB) és a további alskálákra. mellrák (BCS) miatti aggodalmak. Minden elemet egy 5 fokozatú Likert-skálán értékelnek. A negatív megfogalmazású elemeket úgy kódoltuk át, hogy a magasabb pontszám jobb HRQoL-t jelez. A FACT-B összpontszám mind az öt alskála pontszámainak összege.
18 hónapig
Az orvos által jelentett CIPN
Időkeret: 18 hónapig
A kezelő orvos onkológus osztályozta a National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) osztályozási skála alapján. A CIPN a súlyosságtól függően 1 és 5 között van.
18 hónapig
Testtömeg
Időkeret: 18 hónapig
A testtömeg mérése 0,1 kg pontossággal kalibrált digitális mérleg segítségével történik.
18 hónapig
Derékbőség
Időkeret: 18 hónapig
A derékbőséget 0,1 cm-es pontossággal kell mérni egy nem nyúló mérőszalag segítségével.
18 hónapig
Magasság
Időkeret: 18 hónapig
Az állómagasság mérése 0,1 cm pontossággal szabadon álló stadionmérővel történik
18 hónapig
Csípő kerülete
Időkeret: 18 hónapig
A csípő kerületét 0,1 cm-es pontossággal kell mérni egy nem nyúló mérőszalag segítségével.
18 hónapig
Rövid fizikai teljesítményű akkumulátor (SPBB)
Időkeret: 18 hónapig
Az SPPB az álló egyensúly, a járássebesség és a szék ülés-állás tesztjének összetett mérőeszköze. A tesztek a következőket tartalmazzák: 1) a képesség akár 10 másodpercig álló lábbal egymás mellett, féltandem és tandem, 2) a szokásos tempójú 4 méteres séta teljesítésének ideje, és 3) az ülések száma. -30 s alatt elért állás.
18 hónapig
Tandem járás teszt
Időkeret: 18 hónapig
A résztvevők 10 lépést gyalogolnak, saroktól lábujjig, a lépcsők közötti szóközök nélkül. Két próbát hajtanak végre, egyet nyitott szemmel, egyet csukott szemmel. Az egymást követő lépések maximális száma kerül rögzítésre (maximum 10). A hibák közé tartozik az oldalsó lépés, a lábak közötti térköz kialakítása és a szem kinyitása a csukott szemmel végzett próba során.
18 hónapig
Maximális izometrikus tapadási szilárdság
Időkeret: 18 hónapig
A résztvevők egy analóg markolatos dinamométert (Takei Scientific Instruments Ltd., TKK 183 5001 Grip-A, Tokió, Japán) a lehető legerősebbre szorítanak 2-3 másodpercig. Mindkét kézen három maximális próbát hajtanak végre, a legmagasabb pontszámot használva az elemzéshez.
18 hónapig
Perifériás idegi funkció
Időkeret: 18 hónapig
A talpizomban kiváltott H-reflex és M-hullám. A H-reflex és az M-hullám toborzási görbét ábrázolják, és kivonják a Hmax/Mmax és a H reflex késleltetés változásait.
18 hónapig
Sway- gyorsulásmérő
Időkeret: 18 hónapig
A résztvevők a tesztet vezeték nélküli triaxiális gyorsulásmérő (Delsys, Inc.) viselésével fejezik be. A gyorsulásmérő a csípőgerinc szintjén vagy hátsó felső részén helyezkedik el. A toll ugyanabban a magasságban lesz, és egy papírlapon vonal rajzolásával rögzíti a test elmozdulását. A résztvevőket arra kérik, hogy 30 másodpercig álljanak mezítláb, „a lehető legmozdulatlanul, anélkül, hogy beszélnének”. Ezt úgy kell elvégezni, hogy a beteg mindkét lábán áll. Az álló egyensúlyt a testtartási lengés úthosszaként kell számszerűsíteni.
18 hónapig
Sway - lengésmérő
Időkeret: 18 hónapig
A lengésmérő olyan öv viselését jelenti, amelyhez egy rugalmatlan rúd van rögzítve, és egy függőlegesen rögzített toll a rúd végén. A rúd a síkban vagy a hátsó felső csípőgerincben helyezkedik el. A toll ugyanabban a magasságban lesz, és egy papírlapon vonal rajzolásával rögzíti a test elmozdulását. A résztvevőket arra kérik, hogy 30 másodpercig álljanak mezítláb, „a lehető legmozdulatlanul, anélkül, hogy beszélnének”. Ezt úgy kell elvégezni, hogy a beteg mindkét lábán áll. Az álló egyensúlyt a testtartási lengés úthosszaként kell számszerűsíteni.
18 hónapig
Szokásos fizikai aktivitás
Időkeret: 18 hónapig
A lépésszámlálást lépésszámlálóval jegyezzük fel, és a résztvevőket felkérjük, hogy vezessenek edzésnaplót.
18 hónapig
Interjúk a résztvevőkkel
Időkeret: 18 hónapig
A kérdések a beavatkozás elfogadhatóságára vonatkoznak, beleértve a tapasztalt akadályokat, amelyek befolyásolták a beavatkozás befejezésének képességét, a kemoterápiás kezelés során végzett testmozgással kapcsolatos attitűdjüket és azt, hogy mennyire tudták integrálni a gyakorlatokat a mindennapi életbe.
18 hónapig
Rezgés érzékelés (128 Hz hangvilla)
Időkeret: 18 hónapig
A „be-ki” módszert kell használni. A hangvillát meg kell ütni, mielőtt felhelyeznék a csontos kiemelkedésre, amely a hallux hátsó részén található a lábban, és a polluxot a kézben, mindkettő közvetlenül a körömágy közelében. A pácienst arra kérik, hogy jelezze, érez-e rezgést. Ezután a pácienst felkérik, hogy jelezze, ha a vibráció megszűnt. Minden egyes érzékelt rezgésérzéshez egy pontot rendelünk, és egy másik pontot, ha a rezgés csillapításának helyes időzítését észleljük. Ezt az eljárást kétszer megismételjük mindkét lábon és mindkét kézen. Az összpontszám 0 és 8 között mozog.
18 hónapig
Érintésérzékelés (Semmes-Weinstein 10g Monofilament)
Időkeret: 18 hónapig
A monofil szálat három másodpercig enyhén a bőrhöz nyomják, hogy C alakra csücsüljön. A pácienst arra kérik, hogy jelezze, érzi-e az érintést. Mindegyik lábon négy helyen tesztelnek: a hallux talpi felszínén, az első, a harmadik és az ötödik lábközépfej talpi felszínén. Ezt a kéz megfelelő helyein is végrehajtják. Minden szenátus helyére egy-egy pontot rendelnek, így az összpontszám 0-tól 8-ig terjed mind a kéz, mind a láb esetében.
18 hónapig
Hőmérséklet érzékelés (Tip Therm GmbH, Brueggen, Németország)
Időkeret: 18 hónapig
A Tip-therm egy tollszerű eszköz, amelynek egyik végén fémhenger, a másik végén polimer henger található. Az anyag hővezető képessége miatt a fém oldal hidegebbnek tűnik, mint a polimer oldal. Az eszköz mindkét végét a láb hátsó felületére helyezzük fel a hallux alapja és a második lábujj között, valamint a kéz második kézközépcsontjának hátoldalán, a gyűrűs és a mutatóujj között három másodpercig. A pácienst megkérdezik, melyik felületet érezte hidegebbnek. A megfelelő hőmérséklet észlelése esetén egy pont jár. Ezt az eljárást kétszer megismételjük mindkét lábon és kézen, és minden egyes pácienshez hozzárendeljük a 0-tól 4-ig terjedő összpontszámot a kézre és a lábra.
18 hónapig
9-lyukú csap teszt
Időkeret: 18 hónapig
A résztvevők egy 9 lyukú Peg Test készletet kapnak, amely 9 db 6 mm x 30 mm-es fa dübelből és három sor három lyukból áll (összesen 9 db). A résztvevőket arra kérik, hogy tetszőleges sorrendben helyezzék be a fa dübeleket a lyukakba, amíg az összes lyuk be nem töltődik, majd azonnal távolítsa el őket egyenként, és helyezze vissza a mellékelt edénybe. Ezt a tesztet kétszer a domináns kéz használatával és kétszer a nem domináns kéz használatával kell elvégezni. Az ismerkedés érdekében kézenként további két tesztet kell végezni az első értékelő látogatás során.
18 hónapig

Együttműködők és nyomozók

Itt találhatja meg a tanulmányban érintett személyeket és szervezeteket.

Nyomozók

  • Kutatásvezető: John Temesi, PhD, Northumbria University

Tanulmányi rekorddátumok

Ezek a dátumok nyomon követik a ClinicalTrials.gov webhelyre benyújtott vizsgálati rekordok és összefoglaló eredmények benyújtásának folyamatát. A vizsgálati feljegyzéseket és a jelentett eredményeket a Nemzeti Orvostudományi Könyvtár (NLM) felülvizsgálja, hogy megbizonyosodjon arról, hogy megfelelnek-e az adott minőség-ellenőrzési szabványoknak, mielőtt közzéteszik őket a nyilvános weboldalon.

Tanulmány főbb dátumok

Tanulmány kezdete (Tényleges)

2022. május 26.

Elsődleges befejezés (Várható)

2024. január 1.

A tanulmány befejezése (Várható)

2024. január 1.

Tanulmányi regisztráció dátumai

Először benyújtva

2022. április 4.

Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak

2022. június 28.

Első közzététel (Tényleges)

2022. július 1.

Tanulmányi rekordok frissítései

Utolsó frissítés közzétéve (Tényleges)

2023. május 9.

Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak

2023. május 5.

Utolsó ellenőrzés

2023. május 1.

Több információ

A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések

Terv az egyéni résztvevői adatokhoz (IPD)

Tervezi megosztani az egyéni résztvevői adatokat (IPD)?

IGEN

IPD terv leírása

A kutatócsoport támogatja az orvosi folyóirat-szerkesztők nemzetközi bizottságát (ICMJE) és a klinikai vizsgálatokból származó adatok felelős megosztásának etikai kötelezettségét. A protokoll összefoglalója, a statisztikai összefoglaló és a tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlap elérhető lesz a klinikai vizsgálatok.gov oldalon. A magas vizsgálati eredmények bejelentése és közzétételekor az azonosítatlan résztvevők adatait a vizsgálók rendelkezésére bocsátják. Kérelmeket a következő címen lehet benyújtani: rosiered.brownson-smith@northumbria.ac.uk.

Az IPD megosztását támogató információ típusa

  • STUDY_PROTOCOL
  • NEDV
  • ICF

Gyógyszer- és eszközinformációk, tanulmányi dokumentumok

Egy amerikai FDA által szabályozott gyógyszerkészítményt tanulmányoz

Nem

Egy amerikai FDA által szabályozott eszközterméket tanulmányoz

Nem

Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .

Klinikai vizsgálatok a Mellrák

Klinikai vizsgálatok a Gyakorlat-előrehabilitáció

3
Iratkozz fel