Uno studio pilota per valutare l'efficacia del rilascio del tunnel carpale con filo ad anello guidato da ultrasuoni

Obiettivi: valutare l'efficacia e la sicurezza di una tecnica minimamente invasiva con filo ad anello ecoguidato per il rilascio del tunnel carpale

Contesto: la sindrome del tunnel carpale (CTS) è la più comune neuropatia da intrappolamento periferico, con una prevalenza del 3,7%. CTS è la seconda principale condizione di perdita dell'orario di lavoro. La decompressione chirurgica aperta del tunnel carpale è un trattamento basato sull'evidenza e comunemente eseguito per i casi da moderati a gravi, fornendo prevedibilmente un sollievo dai sintomi a lungo termine. Questa tecnica chirurgica prevede il posizionamento di un'incisione longitudinale lunga 2-5 cm sul palmo, incidendo la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia palmare, il tendine del palmare lungo (se presente) e il legamento trasverso del carpo sotto visualizzazione diretta. Dopo 3-8 settimane di recupero, la maggior parte dei pazienti sperimenta un eccellente sollievo dai sintomi e un miglioramento della funzionalità della mano. A volte, la procedura è complicata da danni ai nervi, cicatrice o dolore al pilastro. Sono state ideate una varietà di strategie per ridurre al minimo la natura invasiva del rilascio del tunnel carpale nella speranza di ridurre il dolore post procedura, la debolezza e il tempo di recupero. Alla fine degli anni '80 è stata ideata una tecnica di rilascio endoscopico. Una recente meta-analisi di studi di controllo randomizzati esistenti che confrontano il rilascio aperto con quello endoscopico ha rilevato che il rilascio endoscopico fornisce un migliore recupero precoce della presa e della forza di presa, meno dolorabilità della cicatrice e ritorno al lavoro prima (~ 9 giorni). C'era un rischio simile di dolore al pilastro e reintervento e un rischio più elevato di lesione del nervo (per lo più neuroaprassia transitoria). Lo sviluppo della scansione ad ultrasuoni ad alta risoluzione consente una visualizzazione dettagliata del tunnel carpale e del suo contenuto. L'idrodissezione, l'iniezione di fluido durante la visualizzazione ecografica, aggiunge chiarezza all'immagine sia del contenuto del tunnel carpale che della posizione degli strumenti operatori. Sono state descritte alcune tecniche di rilascio del tunnel carpale percutaneo minimamente invasive guidate da ultrasuoni. Gli strumenti da taglio hanno incluso la punta dell'ago, il coltello, le lame della sega e il filo. I risultati iniziali di queste tecniche suggeriscono che sono fattibili, sicure, efficaci e sono associate a tempi di recupero brevi. La tecnica minimamente invasiva descritta più di recente prevede l'avvolgimento percutaneo di un filo tagliente attorno al legamento trasverso del carpo utilizzando un ago sotto guida ecografica. Facendo scorrere alternativamente avanti e indietro le 2 estremità del filo come una sega di Gigli, si seziona il legamento trasverso del carpo. Sono necessari solo 2 siti di puntura dell'ago. La procedura di rilascio del tunnel carpale con filo ad anello (TCTR) è stata inizialmente eseguita su una singola mano di cadavere e la dissezione ha dimostrato la completa transezione del legamento trasverso del carpo e nessuna lesione ad altre strutture. Gli autori hanno quindi eseguito la stessa procedura su 34 mani di 20 pazienti. La misura dell'esito primario era il questionario Levine-Katz completato 3 mesi dopo la procedura. I punteggi del questionario sono stati confrontati con quelli riportati in letteratura per le tecniche di rilascio aperto ed endoscopico e sono risultati simili. Non sono state segnalate complicanze post TCTR. Il nostro gruppo di ricerca ha recentemente completato una valutazione cadaverica di questa tecnica e ha scoperto che l'ecografia definisce accuratamente i confini critici e il contenuto del tunnel carpale in tutti i casi, è stata raggiunta la resezione completa o quasi completa del legamento trasverso del carpo e nessun trauma è stato sostenuto da qualsiasi struttura all'interno del tunnel carpale diversa dal legamento trasverso del carpo.

Procedura/metodi: saranno invitati a partecipare soggetti con CTS confermata clinicamente ed elettrofisiologicamente dalla pratica del ricercatore principale. La prima fase di questo studio coinvolgerà il TCTR di 5 tunnel carpali. Entro un mese prima ea 3 e 6 mesi dopo la procedura saranno raccolte le seguenti misure di esito: misura soggettiva della gravità dei sintomi e della limitazione funzionale (Boston Carpal Tunnel Questionnaire); test di sensibilità della mano del monofilamento, presa e forza di presa; misurazione dell'area della sezione trasversale del nervo mediano all'ingresso del tunnel carpale mediante ultrasuoni; e la funzione elettrofisiologica del nervo mediano attraverso il tunnel carpale (velocità e ampiezze di conduzione motoria e sensoriale). A intervalli settimanali per il 1° mese, ogni soggetto sarà inoltre contattato per riferire sul proprio recupero (ritorno alle attività quotidiane incluso il lavoro) e su eventuali effetti avversi/complicanze. Anche il Boston Carpal Tunnel Questionnaire sarà completato 1 mese dopo il TCTR. Supponendo che non si riscontrino gravi complicazioni dalle prime 5 procedure, e dopo l'approvazione da parte del Supervisor Data and Safety Monitoring Board, 15 ulteriori tunnel carpali saranno sottoposti a TCTR e verranno registrate le stesse misure di esito. I dati dei risultati saranno analizzati utilizzando un'analisi della varianza a misure ripetute (Boston Carpal Tunnel Questionnaire; sensibilità della mano del monofilamento; forza di presa e presa; area della sezione trasversale del nervo mediano; velocità e ampiezze di conduzione sensoriale e motoria del nervo mediano) e statistiche descrittive (recupero durata ed effetti avversi/complicanze).