Programma di microeliminazione dell'HCV Puglia (PHCVM)

Razionale scientifico: Per aderire al piano dell'OMS di identificare il 90% e trattare l'80% dei soggetti con infezione da HCV, in diversi Paesi è necessario superare una serie di barriere (1). È necessario uno sforzo mirato da parte dei medici e delle autorità amministrative pubbliche per aumentare i tassi di trattamento dell'HCV utilizzando antivirali ad azione diretta (DAA). Di conseguenza, i metodi che migliorano l'impatto epidemiologico del trattamento dell'HCV utilizzando i DAA sono di primaria importanza al fine di promuovere quella che è stata definita come microeliminazione (2). Tra le popolazioni ad alto rischio di trasmissione, prese di mira nell'ambito dello sviluppo della microeliminazione, sono particolarmente importanti da trattare le persone che assumono droghe per via parenterale (PWID) e, in generale, i soggetti con disturbo da uso di sostanze (SUD).

In Italia, i soggetti con SUD, inclusi coloro che assumono droghe per via endovenosa e soggetti che assumono psicofarmaci o eccesso alcolico, rappresentano il bersaglio più importante della microeliminazione dell'HCV. I dati forniti dall'Istituto Superiore di Sanità nel corso del 2017, mostrano un calo dell'incidenza di infezione acuta da HCV con un picco di 0,3 x 100.000 abitanti tra i soggetti di 25-34 anni in conseguenza di: uso recente o continuativo di fleboclisi ( iv) sostanze; e/o trasmissione sessuale (3). Inoltre, nella National Cohort Piter comprendente 9.040 soggetti con infezione da HCV, il 32% faceva o fa attualmente uso di alcol e circa il 20% faceva o fa attualmente uso di sostanze (4). Di interesse, mentre l'abuso di alcol è solitamente associato alla cirrosi, l'uso di droghe è associato a qualsiasi stadio della fibrosi. Questi dati epidemiologici evidenziano la necessità di differenziare e personalizzare l'approccio alle persone SUD. Infine, è importante ricordare che recentemente si è registrato in Italia un calo del tasso di screening tra i soggetti seguiti dai Servizi Ambulatoriali per i disturbi da uso di sostanze denominati SERDS (5-6). Le stime attuali indicano che, nella nostra regione, circa 4500 soggetti che fanno uso di sostanze sono probabilmente infetti da HCV (6). Sebbene sembri che non più del 10% dei pazienti regolari con SERDS non sia ancora stato sottoposto a screening per le infezioni virali, il tasso di persone non sottoposte a screening è in aumento tra i giovani pazienti con SERDS (7). Un alto tasso di partner e famiglie SUD non sottoposti a screening è stato segnalato dagli specialisti SERDS nella nostra area geografica (comunicazioni personali).

Nella nostra esperienza di vita reale, solo il 50% dei pazienti con SUD risultati positivi all'HCV RNA accetta di essere trattato per diversi motivi, tra cui la paura del trattamento e le difficoltà nel raggiungere i centri di prescrizione del trattamento DAA (8). Inoltre, in un recente studio del mondo reale condotto dal nostro centro e che ha coinvolto 20 dei 31 centri di prescrizione autorizzati in Puglia, abbiamo osservato un tasso di interruzione del trattamento superiore del 3% in questo, rispetto alla popolazione generale (8).

Strategie interventistiche rapide ed economiche possono favorire sia la diagnosi di casi sconosciuti sia l'accesso al trattamento per i pazienti idonei. In generale, la formazione e l'istruzione per gli operatori e una maggiore consapevolezza delle nuove terapie DAA avanzate tra le principali popolazioni a rischio sono attività da rafforzare all'interno del sistema sanitario. Tuttavia, in determinate situazioni, la diversificazione dei servizi e la garanzia di servizi geograficamente e culturalmente appropriati possono svolgere un ruolo chiave nell'aumentare la cascata screening-diagnosi-invio-trattamento-follow-up. È importante stabilire in anticipo, all'interno dei medici sanitari, cosa possono fare le diverse figure: il gastroenterologo prescrittore è abilitato a prescrivere DAA e in grado di gestire pazienti con una malattia molto avanzata o pazienti con molteplici interazioni farmaco-farmaco; e gli specialisti che lavorano al SERD non sono autorizzati a prescrivere DAA ma utilizzati per monitorare i pazienti SUD e per aiutarli a riprendersi dai loro disturbi.

Ipotesi: In Italia i SERDS sono diffusi sul territorio regionale. A seconda delle caratteristiche geografiche della Puglia e del Molise, la regione che confina a nord con la Puglia, esistono aree periferiche lungo la costa o nelle montagne interne non ben servite dai mezzi pubblici. Questo aspetto comporta la necessità di affidarsi ad un'auto privata per raggiungere il centro specializzato dove i pazienti possono essere sottoposti a screening, diagnosi e cure. Quindici SERDS sono presenti nella Puglia settentrionale e nel Molise su un'area di 7500 Km2 abitualmente serviti dalla nostra Unità di Epatologia.

La nostra ipotesi è che, oltre ai noti ostacoli alla cura della popolazione SUD, la mancanza di un trasporto pubblico diretto ed efficiente rappresenti un limite che impedisce ai soggetti SUD non solo di essere sottoposti a screening, diagnosi e cure, ma anche di essere adeguatamente informati sui più recenti e altamente regimi pan-genotipici efficienti e sicuri con interazioni farmaco-farmaco a basso impatto. Inoltre, lo stile di vita caotico e le scarse condizioni di reddito di questi pazienti impediscono il completamento del trattamento per problemi di trasporto, per coloro che iniziano il trattamento.

Obiettivo primario: lo scopo primario di questo progetto è quello di esplorare la nostra ipotesi valutando l'impatto dell'intensificazione dello screening, della diagnosi, del collegamento alla cura e del trattamento a cascata dei pazienti con SUD attraverso un programma di cura dedicato che include il trasporto "ad hoc".

Obiettivi secondari sono: in primo luogo, aumentare la consapevolezza sull'infezione da HCV e sulle malattie epatiche correlate attraverso una campagna educativa peer-to-peer svolta presso i SERD in combinazione con la nostra Unità. (Gli esiti di rischio e malattia epatica, gli strumenti diagnostici e di stadiazione e i nuovi regimi DAA saranno spiegati ai pazienti o agli operatori sanitari e infermieri locali di ogni singolo SERD). Secondariamente, per ridurre l'interruzione del trattamento nel sottogruppo di pazienti PWID.