Promuovere l'adesione degli uomini ai test genetici della linea germinale BRCA1/2 (BRCA-MEN)

Contesto Come per altre mutazioni genetiche patogene [1,2], le mutazioni germinali nei geni BRCA1- e BRCA2 (gene BReast CAncer 1 e gene BReast CAncer 2) predispongono le portatrici a una maggiore suscettibilità allo sviluppo di carcinoma mammario e ovarico [3] ma anche cancro alla prostata, al pancreas e melanoma [4]. Le mutazioni germinali BRCA1 e BRCA2 sono ereditate in modo autosomico dominante; ciò significa che la progenie di un individuo con una mutazione germinale BRCA1 o BRCA2 ha una probabilità del 50% di ereditare la variante [5,6], e la stessa probabilità di trasmetterla alla progenie. Le mutazioni BRCA1/2 non hanno distinzione di genere [7], sia gli uomini che le donne possono ereditare la mutazione, sebbene li esponga a rischi diversi.

Gli uomini con mutazioni BRCA1/2 possono incorrere nel corso della vita di un rischio fino al 6,8% di cancro al seno e tra il 6 e il 15% di cancro alla prostata [6,8]. Questi rischi sono particolarmente elevati quando è coinvolto il gene BRCA2. Tuttavia, gli uomini non ricevono la stessa attenzione delle donne [9]. In particolare, le donne possono essere testate per ricercare mutazioni germinali sconosciute di BRCA1 o BRCA2, soprattutto se affette da carcinoma mammario e/o ovarico, o per ricercare mutazioni germinali BRCA1/2 note precedentemente identificate nella famiglia (es. screening a cascata). Invece, gli uomini sono principalmente coinvolti nello screening a cascata e, raramente, sono testati per mutazioni germinali BRCA1/2 [10]. Molto recentemente, le linee guida del National Comprehensive Cancer Network [11] hanno suggerito di considerare i pazienti con tumori pancreatici e prostatici idonei per il test genetico per mutazioni germinali BRCA. Tuttavia, tale raccomandazione non è ancora di routine per la proposta di test.

Alcuni aspetti socio-culturali sono stati messi in relazione con l'atteggiamento degli uomini nei confronti delle mutazioni BRCA1/2 e dei test genetici. Ad esempio, Pritchard [12] ha suggerito che le mutazioni BRCA 1/2 sono generalmente associate al genere femminile. Ha anche sottolineato che il nome della sindrome ereditaria del cancro al seno e alle ovaie (HBOC) crea confusione poiché i tumori al seno e alle ovaie sono considerati una "questione femminile" dai profani [18]. Allo stesso modo, altri [13,14] hanno scoperto che la paura della stigmatizzazione è un ostacolo al processo decisionale degli uomini. Ad oggi, non ci sono studi, applicando una forte logica teorica, che abbiano testato sistematicamente quali sono le variabili psicologiche che influenzano le decisioni informate degli uomini per i test genetici, di fronte a mutazioni correlate a BRCA. Inoltre, per quanto ne sappiamo, non ci sono studi che testano quale sia la migliore strategia di comunicazione per informare il processo decisionale degli uomini. Pertanto, il presente studio si propone di colmare queste lacune con uno studio sperimentale con una componente longitudinale. In primo luogo, applicando i principi dell'Health Action Process Approach (HAPA), una teoria incline alla motivazione che spiega i cambiamenti nei comportamenti, verranno testati quali determinanti psicologici influenzano la decisione di sottoporsi a un test genetico per una mutazione germinale BRCA. Verrà esplorato il ruolo dell'intolleranza all'incertezza e le attitudini al rischio per la salute. Il modello HAPA è stato scelto perché è un'evoluzione dei primi modelli stadiali della psicologia della salute [15] e presuppone che gli individui attraversino stadi di elaborazione psicologica qualitativamente diversi quando devono adottare nuovi comportamenti di salute. L'altro obiettivo dello studio proposto è testare due diversi messaggi narrativi per capire quale sia il più efficiente nell'informare il processo decisionale degli uomini.

Principi dell'Health Action Process Approach (HAPA) Secondo l'Health Action Process Approach [16] ci sono diverse variabili coinvolte nell'implementazione di nuovi comportamenti sanitari. In particolare, è possibile identificare la percezione del rischio, le aspettative di risultato e l'autoefficacia dell'azione come fattori predisponenti che hanno un impatto sulla decisione informata; questa è considerata la fase motivazionale, in cui i soggetti iniziano a formare un'intenzione. In questo modello, l'intenzione di eseguire uno specifico comportamento di salute è considerata un mediatore di livello medio tra le variabili considerate nella fase di motivazione e quelle nella fase di volizione.

Inoltre, secondo questo modello, i fattori di volizione implicano una pianificazione che è ulteriormente specificata come coping e pianificazione dell'azione, e coping self-efficacy. I fattori di volizione sono considerati influenti nella fase successiva e sono i predittori più prossimi alle decisioni comportamentali effettive. Questa seconda fase (cioè la fase di volizione) dovrebbe essere suddivisa in fase di pre-azione, in cui hanno luogo il coping e la pianificazione dell'azione precedentemente menzionati e l'autoefficacia del coping, e fase di azione, che termina con un comportamento.

Questo modello è stato testato in diversi contesti sanitari [17,18], in particolare per il comportamento del fumo [16,19,20], l'attività fisica [21,22], la dieta [23,24] e anche nel comportamento di screening correlato al cancro [ 25]. Questi studi hanno dimostrato l'efficacia della teoria nello spiegare l'inizio e il mantenimento di tali comportamenti preventivi per la salute. Insieme ai principi del modello HAPA, il presente studio mira a capire se altri fattori psicologici possano spiegare il processo decisionale degli uomini in merito ai test genetici per le mutazioni germinali BRCA1/2. Per questo motivo vengono esaminati due fattori attitudinali: l'intolleranza all'incertezza e gli atteggiamenti al rischio per la salute.

Quando le persone affrontano una potenziale minaccia per la loro salute, un elemento chiave che influenza le loro successive decisioni e comportamenti è quanto si sentano certi o incerti riguardo alla minaccia. Nel nostro caso, un uomo che sta valutando la possibilità di sottoporsi a un test genetico per mutazioni germinali BRCA si trova di fronte a due diversi tipi di incertezza. La prima è l'incertezza prossimale dovuta al risultato del test genetico stesso. Il secondo è l'incertezza distale che dipende dal rischio di sviluppare un cancro se si trovasse una mutazione germinale. L'intenzione di sottoporsi a un test genetico per una mutazione germinale può essere, quindi, determinata dal modo in cui l'individuo gestisce l'incertezza dovuta alla scoperta di un possibile risultato negativo (cioè la presenza di una mutazione) e alle conseguenze future della mutazione germinale.

L'intolleranza all'incertezza (IU) è un tratto caratteristico degli individui che non sono in grado di tollerare le reazioni avverse innescate da una percepita mancanza di informazioni sufficienti o da un problema che può avere più di una soluzione [26]. Gli individui con bassa tolleranza per l'incertezza tendono a percepire la minaccia come fonte di disagio ea reagire negativamente ad essa [27]. Alcuni studi hanno indagato la relazione tra l'intolleranza all'incertezza (UI) e l'attitudine a sottoporsi a monitoraggio sanitario, in particolare screening oncologico [28,29]. In particolare Tan e colleghi hanno dimostrato che l'intolleranza all'incertezza può funzionare come un importante determinante dell'ansia tra gli uomini che perseguono una sorveglianza attiva per il cancro alla prostata [28]. Uno studio qualitativo sul processo decisionale dello screening del cancro del polmone ha mostrato che alcuni partecipanti hanno cercato di ridurre l'incertezza attraverso lo screening del cancro del polmone e, se necessario, con test aggiuntivi; altri hanno rifiutato lo screening per evitare l'incertezza associata a risultati indefiniti [30]. Infatti l'intolleranza dell'incertezza si compone di due dimensioni: la prima, il desiderio di prevedibilità, è una strategia attiva per gestire l'incertezza percepita come intollerabile, e porta alla ricerca di quante più informazioni possibili sulla minaccia per ristabilire un equilibrio. Rosen e colleghi [31] hanno dimostrato che alti livelli di UI erano associati a un aumento del monitoraggio e dello screening della salute; altri studi hanno suggerito che la ricerca di informazioni relative alle minacce può essere guidata dal desiderio di ridurre l'incertezza [32,33]. La seconda, chiamata paralisi dell'incertezza, si configura come una strategia di evitamento e porta all'incapacità di agire a causa dell'incertezza [26].

Un altro costrutto correlato al precedente, almeno in ambito sanitario, è l'atteggiamento nei confronti del rischio sanitario. Per contrastare la percezione di incertezza significativa, le persone scelgono le risposte e agiscono in un certo modo, e questo è definito come l'atteggiamento personale nei confronti del rischio per la salute. Infatti, le persone differiscono nel loro atteggiamento nei confronti dei rischi per la salute, e questo influisce sul processo decisionale in merito a comportamenti preventivi (ad esempio, screening, attività fisica) e comportamenti a rischio (ad esempio, interventi chirurgici) [34]. Presi insieme, tutte queste prove suggeriscono che l'IU e gli atteggiamenti al rischio per la salute possono svolgere un ruolo quando un uomo si trova di fronte alla decisione di sottoporsi a un test genetico per rilevare la mutazione germinale BRCA perché ci sono mutazioni simili nella famiglia. Poiché gli uomini con rischi di cancro correlati a BRCA hanno a che fare con informazioni probabilistiche e complesse [35,36], entrambi questi fattori attitudinali possono avere un effetto sull'attuazione di comportamenti di salute e quindi possono influenzare la decisione informata di sottoporsi a screening a cascata per BRCA1/2 mutazioni.

Come informare il processo decisionale degli uomini per i test genetici sulle mutazioni germinali BRCA1/2 L'altro obiettivo è studiare come informare il processo decisionale degli uomini. I bassi livelli di conoscenza degli uomini riguardo alle mutazioni germinali di BRCA1/2 sono considerati uno dei problemi più importanti in questo campo [37]. Pertanto, uno dei principali risultati della ricerca potrebbe essere quello di trovare il modo giusto per informarli correttamente. Il presente studio si propone di testare due diversi messaggi adattati alle esigenze specifiche degli uomini e di capire qual è il modo migliore per informarli. Sebbene gli approcci narrativi abbiano mostrato efficacia nel promuovere intenzioni comportamentali di salute [38], e nell'aumentare l'adesione allo screening del cancro [39] in particolare, la sua utilità per migliorare lo screening a cascata di BRCA negli uomini rimane inesplorata. La presente ricerca intende esplorare se i messaggi narrativi possono essere efficaci nell'informare il processo decisionale degli uomini.

In particolare, due caratteristiche sono fondamentali nel contesto delle strategie narrative: la prospettiva narrativa e l'inquadratura. La prima è una caratteristica fondamentale della storia e cambia il modo in cui le informazioni vengono fornite al pubblico; i ricercatori hanno identificato che i messaggi narrativi in ​​prima persona sono in grado di aumentare l'identità di sé e di promuovere l'assimilazione del tema meglio delle narrazioni in terza persona [40]. Pertanto, il presente studio sceglie di creare messaggi narrativi con una caratteristica in prima persona. Per quanto riguarda l'inquadramento, i messaggi possono enfatizzare le conseguenze negative (perdite) o gli esiti positivi (guadagni) di una data azione. La teoria del prospetto [41] postula che, in generale, è più probabile che le persone corrano dei rischi quando vengono presentate con un messaggio inquadrato in perdita, e il contrario per un messaggio inquadrato in guadagno. Ma per quanto riguarda i comportamenti di prevenzione delle malattie, come la cessazione del fumo [61] e la prevenzione del cancro della pelle [42], i ricercatori hanno suggerito un vantaggio, anche se piccolo, di una cornice di guadagno rispetto a una cornice di perdita [43]. Pertanto, il presente studio sceglie di creare messaggi narrativi orientati a una cornice di guadagno.

Inoltre, applicando la teoria della gestione dell'incertezza [44], un approccio psicologico sociale all'incertezza, Rauscher et al. [13] hanno studiato come gli uomini con aumentato rischio di cancro correlato a BRCA affrontano l'incertezza individuale e familiare correlata a quella variante patogena. Questi risultati qualitativi hanno mostrato che la preoccupazione principale degli uomini nella gestione dei rischi di cancro correlati a BRCA sono le conseguenze avverse della scoperta di una mutazione germinale per la loro famiglia [45]. La loro attenzione alla gestione dell'incertezza familiare è forse dovuta alle difficoltà incontrate nella gestione del proprio rischio a causa della mancanza di informazioni e opzioni di gestione. Alla fine, gli autori hanno suggerito che la consulenza genetica trarrebbe beneficio da un focus sulla famiglia. Anche Hallowell e colleghi [46] hanno evidenziato il ruolo del membro della famiglia (madre, partner o figli) nel processo decisionale degli uomini in merito al test BRCA. In particolare, hanno mostrato come la decisione degli uomini di sottoporsi al test genetico fosse influenzata dagli obblighi percepiti dai membri della famiglia, in primis dai figli.

Sulla base di queste premesse, questo studio si propone di testare l'efficacia di due messaggi in prima persona inquadrati dal guadagno, uno narrante una storia riferita a se stessi e l'altro una storia riferita alla famiglia. L'efficacia sarà misurata in termini di capacità di uno o entrambi i messaggi di prevedere l'intenzione di sottoporsi a screening genetico.

Obiettivi

Ipotizziamo le seguenti relazioni (la figura 1 mostra il modello testato):

1. HP1: percezione del rischio più elevata, aspettative di esito positivo e autoefficacia dell'azione predicono longitudinalmente l'intenzione e l'azione di sottoporsi a un test genetico per mutazioni germinali BRCA.
2. HP2: una maggiore attitudine al rischio per la salute e una bassa intolleranza all'incertezza hanno un'influenza longitudinale sull'intenzione, sulla pianificazione e sull'avvio dell'azione previste.
3. HP3: maggiore intenzione e autoefficacia di coping predicono longitudinalmente una maggiore pianificazione.
4. HP4: una maggiore pianificazione (ad esempio, pianificazione dell'azione, pianificazione del coping) e l'autoefficacia del coping predicono longitudinalmente un maggiore inizio dell'azione.
5. Sulla base dei risultati di Rauscher et al. [13] e Hallowell e colleghi [46], abbiamo formulato una domanda di ricerca: (RQ1) c'è qualche differenza tra le aspettative di esito personale e le aspettative di esito familiare nella loro associazione con l'intenzione?

6. HP5: narrativa riferita alla famiglia, messaggio incorniciato (vs. narrativa auto-riferita (messaggio incorniciato di guadagno) produrrà una maggiore intenzione e azione per sottoporsi a test genetici per le mutazioni germinali BRCA 1/2 negli uomini a rischio.

   Progettazione del metodo La ricerca coinvolgerà tre fasi, con i risultati di ciascuna fase che informano la fase successiva (vedi Figura 2). Nella prima fase, verrà eseguita una revisione della letteratura per identificare altre variabili psicologiche che influenzano l'adesione degli individui alle linee guida basate sull'evidenza sui test genetici della linea germinale BRCA1/2. Successivamente, verrà creato un sondaggio pilota al fine di verificarne la fattibilità e la comprensibilità per i partecipanti.

   La terza e ultima fase prevede un RCT con i partecipanti che ricevono una delle due condizioni (vale a dire, messaggio incorniciato narrativo auto-riferito, messaggio incorniciato narrativo riferito alla famiglia) e verifica le principali ipotesi e domande di ricerca dello studio. I partecipanti risponderanno a diverse domande prima e dopo l'esposizione del messaggio.

   Partecipanti e contesto dello studio I partecipanti sono 264 maschi, parenti di donne con mutazioni germinali BRCA1 e/o BRCA2, pazienti della Divisione di Prevenzione e Genetica del Cancro dell'Istituto Europeo di Oncologia (IEO) di Milano. Lo IEO è un Ospedale specializzato e un Centro oncologico riconosciuto a livello internazionale situato in Italia che si occupa di ricerca, prevenzione, diagnosi e cura del cancro.

   Dimensione del campione e calcolo della potenza La dimensione del campione è determinata attraverso un'analisi di potenza a priori utilizzando GPower 4.0 [47]. Tra i parametri imputati si è scelto di includere parziale η2 = .05, alfa inferiore a .05, potenza d (1-B) = .70. Considerando che Luszczynska et al. [48] ​​ha trovato un η2 = .01, η2 = .05 è una scelta prudenziale. Sono stati inclusi due gruppi, corrispondenti alle due condizioni sperimentali dello studio, e 7 covariate. Il numero finale stimato di partecipanti è 264, 132 in ciascun gruppo. Va notato che la modifica del numero di covariate non modifica il numero totale di partecipanti.

   Reclutamento Secondo il registro della Divisione di prevenzione e genetica del cancro (IEO), tutte le donne con mutazioni germinali BRCA1 e/o BRCA2 con almeno un parente maschio saranno raggiunte tramite una telefonata e/o un'e-mail. Durante il primo contatto, un membro del gruppo di ricerca informa le pazienti sugli scopi della ricerca e sulla procedura. Il ricercatore chiederà quindi alle donne di condividere le informazioni con i loro parenti maschi e di invitarlo (loro) a partecipare alla ricerca. Tutte le informazioni sulla ricerca, compresa una lettera di invito, un foglio informativo e il modulo di consenso, saranno inviate anche via e-mail alle donne. Se quei parenti vogliono essere contattati per partecipare allo studio, un ricercatore li chiama e condivide con loro il foglio informativo, il consenso informato e il link al sondaggio online. I partecipanti firmeranno il consenso informato prima di iniziare a compilare il sondaggio e la raccolta dei dati avverrà attraverso un sondaggio online tramite l'uso di un identificatore. Al fine di promuovere la fidelizzazione dei partecipanti e il completamento del follow-up, ai partecipanti verrà richiesto di rispondere, chiamandoli telefonicamente o contattandoli via e-mail.

   Randomizzazione I partecipanti che soddisfano i criteri di inclusione nello studio verranno assegnati in modo casuale a ricevere una delle due condizioni. La randomizzazione avverrà durante il T1, immediatamente dopo la raccolta dei dati delle misure psicologiche. I partecipanti non saranno informati della condizione in cui sono stati assegnati fino a quando non verrà mostrato il messaggio stesso.

   Valutazione del tempo 1 Tutti i partecipanti completeranno la valutazione T1, tramite un sondaggio online che sarà disponibile per un periodo di due settimane. Le misure T1 includeranno dati demografici, stato di salute, percezione del rischio, avversione al rischio per la salute e intolleranza all'incertezza. Dopo questa valutazione, i partecipanti saranno randomizzati ed esposti a un messaggio. Verrà poi raccolto un controllo di manipolazione, la valutazione della qualità percepita delle informazioni presentate sui messaggi, le aspettative di esito positivo, l'autoefficacia dell'azione, il vantaggio per il test genetico.

   Valutazione del tempo di intervento 2 Due settimane dopo, tramite un sondaggio online, i partecipanti rispondono alle domande sull'intenzione di sottoporsi a test genetici germinali, autoefficacia di coping, pianificazione dell'azione e pianificazione di coping.

   Valutazione del tempo 3 A partire dalla fine di T2 fino a 3 mesi dopo, verranno raccolti i dati sull'inizio dell'azione (es. Test genetico per mutazioni germinali del gene BRCA1/2).

   Misure Misure T1 Prima della randomizzazione, tutti i partecipanti rispondono a diverse domande, come segue.

   Demografico. Età autodichiarata, istruzione, occupazione, grado di parentela con la donna con mutazione germinale dei geni BRCA1/2, composizione del nucleo familiare.

   Stato di salute. La salute generale auto-riportata e la diagnosi esistente per la malattia cronica saranno studiate con un singolo item ciascuna [49]. Le opzioni di risposta per le condizioni di salute generali saranno su una scala Likert a 5 punti. Le opzioni di risposta per l'item sulla malattia cronica esistente saranno codificate in binario (no - sì, specificare).

   Percezione del rischio. La percezione del rischio relativo per quanto riguarda la possibilità di sviluppare carcinoma mammario, prostatico e pancreatico sarà studiata con un item ciascuno [50,51]. Le opzioni di risposta sono su una scala Likert a 7 punti.

   Avversione al rischio per la salute. I sei item dell'Health Risk Attitude [52] saranno somministrati per valutare come una persona risolverebbe decisioni rischiose per la salute. Le opzioni di risposta sono su una scala Likert a 7 punti.

   Intolleranza all'incertezza. Gli item della Intolerance of Uncertainty Scale-12 [53] saranno applicati per misurare due dimensioni dell'intolleranza all'ambiguità, che sono il desiderio di prevedibilità e la paralisi dell'incertezza. Le opzioni di risposta sono su una scala Likert a 5 punti.

   Misure T2 Dopo l'esposizione del messaggio, i partecipanti rispondono a diverse domande, come segue.

   Controllo della manipolazione. Due item creati ad hoc valutano se i partecipanti hanno letto e compreso il contenuto del messaggio. Le risposte a scelta multipla vengono utilizzate con una risposta corretta e due risposte errate come distrattori. I partecipanti che non rispondono a queste domande saranno esclusi dalle analisi.

   Qualità percepita del messaggio. Tre elementi valutano se il messaggio è credibile, convincente e persuasivo. Le opzioni di risposta sono su una scala Likert a 7 punti.

   Aspettativa di risultato positivo. Otto item saranno creati ad hoc per questa ricerca valutando le aspettative di esito positivo riguardo al partecipante stesso (4 item) e ai suoi familiari (4 item). L'opzione di risposta sarà su una scala Likert a 5 punti.

   Autoefficacia dell'azione. Secondo le indicazioni di Schwarzer & Luszczynska [16], l'autoefficacia sarà valutata attraverso tre item come la capacità di tenere il passo con il comportamento, attuando strategie di coping. L'opzione di risposta sarà su una scala Likert a 5 punti.

   Vantaggio per il test genetico. Verrà applicato un differenziale semantico a 5 cifre per misurare il beneficio percepito per i test genetici. Gli esempi degli aggettivi proposti sono importanti, pertinenti, utili, vantaggiosi.

   Intenzione di sottoporsi a test genetici. Affrontare l'autoefficacia. Tre item creati ad hoc per la presente ricerca valutano se l'individuo si sente in grado di affrontare i possibili ostacoli e le difficoltà che potrebbero rendere difficile sottoporsi a screening genetico. Le opzioni di risposta sono su una scala Likert a 5 punti.

   Pianificazione. Tre item sviluppati ad hoc per la presente ricerca chiederanno se il partecipante ha pianificato quando, come e dove sottoporsi al test genetico per le mutazioni BRCA1/2. L'opzione di risposta sarà su una scala Likert a 4 punti.

   Pianificazione del coping. Quattro item sviluppati ad hoc per la presente ricerca chiederanno quanto il partecipante pensa di incontrare nella progettazione dell'azione. L'opzione di risposta sarà su una scala Likert a 5 punti.

   T3 misura Azione. Le informazioni sull'avvio dell'azione (ovvero un test genetico per le mutazioni germinali BRCA1/2) verranno raccolte quando il partecipante prende l'appuntamento per il test genetico e riceve il test.

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