Terapia diuretica guidata dalla natriuresi in pazienti con insufficienza cardiaca acuta con frazione di eiezione ridotta e malattia renale cronica

La terapia diuretica guidata dalla natriuresi rappresenta un approccio promettente nella gestione del complesso e impegnativo scenario clinico dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta (AHF). Questi pazienti presentano una serie unica di dilemmi terapeutici poiché l’uso tradizionale di diuretici per alleviare la congestione nell’insufficienza cardiaca acuta può potenzialmente esacerbare la disfunzione renale nei soggetti con insufficienza renale cronica preesistente. La terapia guidata dalla natriuresi migliora gli esiti centrati sul paziente aggiustando il trattamento diuretico in base alla misurazione dell’escrezione urinaria di sodio che è fattibile e in grado di migliorare la decongestione nell’insufficienza cardiaca acuta con sovraccarico di volume.

I pazienti sia con scompenso cardiaco acuto che con insufficienza renale cronica spesso presentano un'alterazione della fluidodinamica, dal punto di vista biochimico, appare nascostamente come un'anomalia della funzione renale e, quando progressiva, si manifesta con un'esacerbazione dei sintomi e un peggioramento dell'insufficienza renale durante l'applicazione della terapia per alleviare tali sintomi. Le vie che portano a questi disturbi distinti coinvolgono non solo il deterioramento emodinamico ma anche i meccanismi neuroormonali, infiammatori e renali intrinseci che producono questa sindrome.

Terapia diuretica guidata dalla natriuresi, concentrandosi sull'escrezione di sodio nelle urine. La terapia diuretica guidata dalla natriuresi valuta l'escrezione di sodio nelle urine, offrendo un modo diretto per valutare l'efficacia del diuretico nella gestione dei liquidi nei pazienti con insufficienza cardiaca (HF). Nello scompenso cardiaco, l’attivazione neuroormonale può causare resistenza ai diuretici dell’ansa, portando a una congestione persistente. La misurazione del sodio urinario (UNa), raccomandata dalle linee guida ESC, aiuta a valutare la risposta diuretica. La valutazione iniziale dell’ONU è in linea con gli studi osservazionali, ma sono in corso studi controllati. Le metriche tradizionali come la perdita di peso hanno dei limiti. Una valutazione può aiutare la terapia diuretica, ma dovrebbero essere considerati fattori come la gravità del sovraccarico di liquidi, i tempi della valutazione, la malattia renale e il tipo di diuretico.

Uno dei principali vantaggi della terapia guidata dalla natriuresi è la sua capacità di adattare le strategie di trattamento alle risposte individuali dei pazienti. Si riconosce che non tutti i pazienti con scompenso cardiaco acuto e insufficienza renale cronica risponderanno ai diuretici allo stesso modo. La risposta natriuretica misurata tramite la concentrazione di sodio urinario (UNa) in un campione di urina ha guadagnato popolarità come parametro utilizzato per la valutazione precoce della risposta diuretica. Nei pazienti con malattia renale cronica ricoverati per scompenso cardiaco acuto, la valutazione dell'avidità renale intrinseca del sodio utilizzando un campione casuale di UNa offre l'opportunità di acquisire informazioni sulle risposte decongestionanti e diuretiche alla somministrazione di farmaci diuretici per via endovenosa.

Il concetto di terapia guidata dalla natriuresi rappresenta una deviazione dal modello di trattamento convenzionale valido per tutti nella gestione dell’insufficienza cardiaca acuta (AHF). Si allinea invece al paradigma emergente della medicina di precisione, sottolineando che le decisioni terapeutiche personalizzate dovrebbero basarsi sulle caratteristiche individuali del paziente, in particolare sulla funzione renale. Questo approccio è promettente per l’ottimizzazione della terapia diuretica, la mitigazione della frequenza delle riammissioni ospedaliere e il miglioramento della qualità complessiva della vita per le persone che soffrono contemporaneamente di AHF e malattia renale cronica (CKD).

Una sfida significativa nell’implementazione della terapia guidata dalla natriuresi è la necessità di misurazioni frequenti e accurate dell’escrezione urinaria di sodio. La raccolta delle urine e l'analisi del sodio possono essere complicate e potrebbero richiedere attrezzature specializzate.