Sperimentazione clinica randomizzata in aperto e di non inferiorità (HCVPCL05/20)

In Brasile, la cirrosi epatica è stata la causa di morte di oltre 265.000 persone tra il 2000 e il 2012. Il tasso di mortalità per cirrosi nel 2012 è stato di 12 decessi ogni 100.000 abitanti, e il numero di decessi per cirrosi epatica è aumentato di circa il 22% nell'ultimo decennio.

Recentemente, il trattamento dell’epatite C è stato rivoluzionato dall’uso di antivirali ad azione diretta (DAA), che sono farmaci orali sicuri e altamente efficaci. I tassi di guarigione per l’epatite C, noti come risposta virologica sostenuta (SVR), negli studi condotti in Brasile e America Latina erano superiori al 90%. La cura dell’epatite C (SVR) è associata a una riduzione dell’incidenza dell’HCC, alla necessità di trapianto di fegato, al miglioramento della qualità della vita e a una diminuzione della trasmissione dell’HCV. Questi nuovi farmaci sono disponibili per il trattamento dell’epatite C attraverso il Sistema sanitario pubblico brasiliano, noto come Sistema Único de Saúde (SUS) dal 2015.

Il Ministero della Salute del Brasile ha firmato un accordo con l’OMS nel 2016 con l’obiettivo di definire strategie di sanità pubblica per eliminare l’epatite virale entro il 2030, riducendo le nuove infezioni del 90% e la mortalità globale correlata all’epatite del 65%.

L'identificazione degli individui con infezione da HCV è cruciale per la (micro) eliminazione dell'epatite C. La maggior parte dei pazienti con infezione cronica da HCV sono asintomatici fino allo sviluppo della cirrosi epatica e/o delle sue complicanze. Pertanto, lo screening per l’infezione da HCV dovrebbe essere effettuato nei soggetti, anche asintomatici, attraverso il test degli anticorpi HCV (HCVab). Attualmente in Brasile sono disponibili test rapidi per l’HCV (HCVRT) su sangue prelevato dal polpastrello con risultati in 15-20 minuti.

Storicamente, lo screening dell’HCV veniva raccomandato agli individui di età superiore ai 40 anni e alle popolazioni ad alto rischio di infezione da HCV, come le persone che si iniettano droghe (PWID), i detenuti e gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM). Tuttavia, recenti linee guida internazionali raccomandano lo screening per tutti gli individui di età compresa tra 18 e 79 anni. L'infezione attiva da HCV deve essere confermata rilevando la carica virale dell'HCV mediante test molecolari mediante reazione a catena della polimerasi (PCR). Attualmente è possibile anche l'identificazione dell'HCV-RNA mediante PCR come test point-of-care (PoCT), sistema GeneXpert®. Il test Xpert HCV VL Fingerstick ha un'eccellente precisione per rilevare l'HCV-RNA nel sangue prelevato dal polpastrello, fornendo risultati in un massimo di 105 minuti. L'elastografia epatica è un metodo di imaging rapido (< 5 minuti), simile all'ecografia addominale, indolore e privo di complicanze, che può essere eseguito al letto del paziente e fornisce risultati in tempo reale per la diagnosi dello stadio di fibrosi/cirrosi epatica. Il principio tecnico di questo metodo si basa sulla misurazione della propagazione delle onde ultrasoniche, dette onde di taglio, attraverso il parenchima epatico, stimando il grado di fibrosi dell'organo attraverso la misurazione della rigidità epatica (LSM). Attualmente sono disponibili dispositivi per elastografia epatica portatili/semiportatili, che consentono la stadiazione della fibrosi epatica in regioni con difficile accesso all’assistenza sanitaria.

A livello globale, il continuum di cura dell’HCV è ancora carente, poiché solo il 10% circa dei pazienti identificati con epatite C ottiene una SVR. Anche il Brasile osserva uno scenario simile di carenze nella cascata di cure contro l’HCV. Le persone affette da HCV vengono generalmente curate nei centri terziari da specialisti (specialisti in malattie infettive, epatologi, gastroenterologi). Sono necessarie molteplici visite pre-trattamento (conferma diagnostica, analisi biologiche e stadiazione della fibrosi epatica), insieme a visite durante il trattamento (visite cliniche e analisi biologiche) e dopo l'uso di farmaci (valutazione della cura dell'epatite C). Questo processo può essere ancora più complicato in alcune popolazioni stigmatizzate, altamente vulnerabili e/o con difficoltà di accesso all’assistenza sanitaria. La cascata di trattamenti per l’epatite C può essere migliorata, soprattutto con i recenti progressi nelle tecniche per diagnosticare/confermare l’infezione da HCV e la disponibilità di regimi terapeutici pan-genotipici e semplici (una compressa per via orale al giorno per 12 settimane, “taglia unica per tutti” "), estremamente sicuro ed altamente efficace (anche in pazienti con fibrosi/cirrosi epatica avanzata). La semplificazione del trattamento dell’epatite C porta a tassi di individuazione e trattamento più elevati (maggiore accesso al trattamento), rapido avvio del trattamento post-diagnosi (rapido collegamento alla cura), riduzione della trasmissione dell’HCV (trattamento come strumento di prevenzione) e riduzione dei costi associati a complicanze della cirrosi/trapianto di fegato. Inoltre, studi internazionali hanno descritto che i tassi di risposta al trattamento dell’epatite C da parte di non specialisti nel sistema di assistenza sanitaria di base con DAA sembrano essere simili a quelli trattati da specialisti. Tuttavia, la migliore strategia per la gestione dell’epatite C all’interno del SUS brasiliano non è ancora ampiamente definita.