Catetere Paravertebrale Versus Analgesia Epidurale nelle Esofagectomie Totalmente Minimamente Invasive (PACEMIE)

Il cancro esofageo si classifica come la settima causa principale di cancro a livello globale, con 604.100 nuovi casi, e la sesta causa principale di decessi correlati al cancro in tutto il mondo.

Quando applicabile, la chirurgia è il trattamento gold standard per il cancro resecabile dell'esofago e della giunzione esofagogastrica. La tecnica chirurgica richiede sia un approccio addominale che un approccio transtoracico per resecare l'esofago, eseguire l'anastomosi e consentire una rimozione ottimale dei linfonodi.

Storicamente, l'esofagectomia veniva eseguita interamente attraverso chirurgia aperta. Questa procedura era complessa, associata a una significativa morbilità e mortalità, nonché a un intenso dolore postoperatorio acuto e cronico.

In questo contesto, l'analgesia epidurale toracica (TEA) è il gold standard nella gestione del dolore postoperatorio acuto. Consente di risparmiare oppioidi e riduce le complicanze polmonari postoperatorie.

Al fine di ridurre il dolore postoperatorio, facilitare il recupero postoperatorio e limitare le complicanze postoperatorie, in particolare quelle respiratorie, è stato proposto l'approccio minimamente invasivo per diverse indicazioni chirurgiche. Questo principio ha portato allo sviluppo dell'esofagectomia ibrida, ovvero un approccio addominale per laparoscopia e un approccio toracico per toracotomia destra. Un approccio laparoscopico addominale durante l'esofagectomia, anche in combinazione con una toracotomia destra, limiterebbe quindi le complicanze postoperatorie rispetto alla chirurgia aperta.

Parallelamente all'uso più ampio dell'esofagectomia ibrida, alcuni team hanno dimostrato la fattibilità di un'esofagectomia totalmente minimamente invasiva (TMIE), prima video-assistita, poi robot-assistita.

L'ascesa della chirurgia minimamente invasiva (sia ibrida che totalmente minimamente invasiva) ha portato a una diminuzione del dolore postoperatorio rispetto alla chirurgia aperta.

I protocolli di recupero potenziato dopo la chirurgia sono stati sviluppati per migliorare il recupero postoperatorio e la gestione del dolore postoperatorio acuto. In questo contesto, l'analgesia epidurale toracica TEA potrebbe rivelarsi controproducente inducendo ipotensione arteriosa che richiede farmaci vasopressori, ritenzione urinaria acuta e limitando la mobilizzazione. Inoltre, il fallimento dell'analgesia epidurale toracica TEA si verifica nel 30% dei casi. Nella chirurgia minimamente invasiva, potrebbe essere inadeguata in metà dei pazienti.

Il blocco paravertebrale (PVB) appare come un'alternativa soddisfacente per la gestione dell'analgesia postoperatoria. In questo senso, il PVB è raccomandato per la gestione del dolore nella chirurgia polmonare toracoscopica.

Mancano prove dell'efficacia e dell'interesse del catetere paravertebrale riguardo alla chirurgia esofagea totalmente minimamente invasiva, poiché la maggior parte degli studi che dimostrano il beneficio del blocco paravertebrale PVB nella chirurgia esofagea erano retrospettivi.