Behandeling van fecale incontinentie na obstetrische anale sluitspierverwondingen (KISS)

Obstetrische anale sluitspierverwondingen (OASIS) is de meest voorkomende oorzaak van fecale incontinentie (FI) bij vrouwen. Obstetrisch-gerelateerde FI kan vroeg na de bevalling optreden. Eerder verloskundig letsel is ook een belangrijke oorzaak van FI bij oudere vrouwen, en het risico op FI neemt toe met de tijd en verdere bevallingen. FI is onvrijwillig verlies van vaste of vloeibare ontlasting. Symptomen variëren van fecale urgentie, vervuiling tot dagelijkse passieve of aandrang fecale incontinentie. FI is een stigmatiserende aandoening. Het kan een verontrustende impact hebben en de kwaliteit van leven beperken, waaronder isolatie en depressie.

Tranen tijdens de bevalling worden geclassificeerd (Sultan) als eerstegraads tranen inclusief vaginaal epitheel, tweedegraads tranen in de perineale spier, derdegraads waarbij het anale sluitspiercomplex betrokken is en vierdegraads inclusief sluitspiercomplex en anorectaal epitheel. OASIS omvat derde- en vierdegraads tranen.

De eerste therapielijn van FI is een conservatieve behandeling, inclusief medicamenteuze therapie en "biofeedback". Als conservatieve behandeling faalt, kan een operatie een optie zijn. Traditioneel is electieve secundaire sfincterreparatie minstens één keer uitgevoerd. Sfincterreparatie kan de symptomen in korte tijd verbeteren, maar de werkzaamheid verslechtert met de tijd.

Andere minimaal invasieve chirurgische alternatieven zijn sacrale zenuwmodulatie (SNM) en anale bulkinjectie. Sacrale zenuwmodulatie omvat het stimuleren van de sacrale zenuwen, meestal S3 of S4. Stap één is een proefperiode van tijdelijke stimulatie (PNE-test). Als de test slaagt, kan de patiënt een implanteerbare stimulator krijgen (stap 2) om de sacrale zenuwfunctie te moduleren. SNM is ook gunstig voor de behandeling van FI na OASIS, en SNM is een alternatief voor secundair sluitspierherstel. SNM zou mogelijk de tweedelijnsbehandeling moeten zijn, ook na sfincterscheuren gerelateerde FI. Transanale submucosale bulkinjectie van collageen is ook een mogelijke behandelingsoptie en kan een effectieve behandeling zijn voor zowel anale als fecale incontinentie.

Het doel van deze studie is om de werkzaamheid van sacrale zenuwmodulatie te vergelijken met anale bulkinjecties bij vrouwen met fecale incontinentie na OASIS door middel van een Scandinavische multicenter enkelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, nemen we na OASIS 66-86 vrouwen met FI op. Sluitspierdefecten worden geclassificeerd met behulp van driedimensionale endo-anale echografie. De bekkenbodemfunctie inclusief FI wordt geregistreerd met behulp van gevalideerde vragenlijsten. Alle vrouwen die in aanmerking komen voor opname worden gedurende drie weken PNE-getest. Het doel van deze cohortanalyse is om het mogelijke effect van SNM bij vrouwen met sluitspierdefecten te onderzoeken, en de hypothese is dat er geen verband bestaat tussen sluitspierdefect geclassificeerd met behulp van boomdimensionale echografie en de werkzaamheid van SNM.

Vrouwen met meer dan 50% symptoomvermindering tijdens PNE-test (positieve PNE-test), wordt verder gerandomiseerd en 1:1 toegewezen aan een van de twee armen met 28 deelnemers. De ene groep krijgt de implantatie van de permanente impulsgenerator, Interstim II-3058, en de andere groep krijgt de anale submucosale bulkinjectie van collageen, Permacol. Het doel van deze studie is om de werkzaamheid van SNM te vergelijken met anale bulkinjectie. De hypothese is dat SNM zorgt voor een gemiddelde verandering in verbetering van de St Marks Incontinentiescore van meer dan 4 in vergelijking met de anale bulkgroep. Deze studie is opgezet als een multicenter enkelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Vrouwen met minder dan 50% symptoomvermindering (15-28, negatieve PNE-test), worden in een derde arm behandeld met anale bulkinjectie. Het doel van deze cohortstudie is het onderzoeken van de werkzaamheid van anale bulkinjectie bij vrouwen die lijden aan FI na sluitspierscheuren, uitgesloten van verdere behandeling met SNM.