Beoordeling van kankerzorg in de gemeenschap na uitbreiding van de verzekering (ACCESS)

De morbiditeit en mortaliteit van kanker wordt sterk verminderd door screening en preventie, maar onverzekerde patiënten zullen veel minder vaak dan verzekerde patiënten deze evidence-based diensten ontvangen zoals aanbevolen. Bovendien ontvangen onverzekerde overlevenden van kanker minder eerstelijns- en preventieve zorg dan mensen met een ziektekostenverzekering. Er wordt dus verondersteld dat uitbreidingen van Medicaid van de Affordable Care Act (ACA) de toegang tot essentiële kankerpreventie- en screeningdiensten voor voorheen onverzekerde patiënten aanzienlijk zouden kunnen verbeteren, en betere zorg zouden kunnen vergemakkelijken voor overlevenden van kanker die een ziektekostenverzekering afsluiten. In 2012 oordeelde het Hooggerechtshof van de Verenigde Staten (VS) dat staten niet wettelijk verplicht waren om ACA Medicaid-uitbreidingen door te voeren, waardoor een uniek natuurlijk experiment ontstond om deze hypothese te testen. Op 1 april 2015 hadden 30 staten en het District of Columbia uitbreidingen doorgevoerd, en 20 staten niet. Dit leidde tot een verhoogde Medicaid-inschrijving met 26% in expansiestaten, vergeleken met 8% in niet-expansiestaten. Eerdere uitbreidingen van Medicaid in één staat leidden tot een groter gebruik van gezondheidszorgdiensten en verbeterde gezondheidsresultaten na de uitbreiding. In Oregon waren de screeningspercentages voor baarmoederhalskanker bijvoorbeeld 18-19% hoger bij vrouwen die Medicaid kregen in 2008, in vergelijking met degenen die onverzekerd bleven. Er waren echter geen eerdere beoordelingen van toestandspecifieke uitbreidingen met gelijktijdige controle (niet-uitbreiding) toestanden ter vergelijking. Verder is er weinig bekend over de invloed van de uitbreiding van Medicaid op de levering van aanbevolen eerstelijns- en preventieve zorg aan overlevenden van kanker, ook wel 'survivor care' genoemd.

De onderzoekers stellen voor om het natuurlijke experiment van de ACA Medicaid-expansie te gebruiken om het effect te bestuderen van Medicaid-expansie op staatsniveau op het aantal kankerscreenings en preventieve diensten ('kankerpreventie') en nabestaandenzorg. Veel patiënten die waarschijnlijk dekking zullen krijgen via ACA Medicaid-uitbreidingen, krijgen eerstelijnszorg in gemeenschapsgezondheidscentra (CHC's), het 'vangnet' voor de gezondheidszorg van ons land; daarom zullen de voorgestelde analyses gebruik maken van elektronische medische dossiers (EPD) van het ADVANCE clinical data research network (CDRN) van CHC's (ADVANCE is een van de 11 CDRN's in het nationale PCORnet-datanetwerk). De ADVANCE CDRN heeft gegevens op patiëntniveau van 476 CHC's in 13 Medicaid-expansiestaten (n=576.711 patiënten) en 242 CHC's in 8 niet-expansiestaten (n=361.421 patiënten). Deze nationaal unieke gegevensbron stelt ons in staat om resultaten te meten in staten met expansie versus niet-expansie, waardoor de impact van verhoogde Medicaid-kansen op de tarieven van kankerpreventie en nabestaandenzorg binnen het vangnet wordt belicht. De onderzoekers zullen ook beoordelen of de verschillen in de levering van deze zorg worden verkleind. Onze specifieke doelstellingen voor deze studie, getiteld "Assessing Community Cancer care after insurance ExpanSionS (ACCESS)," zijn:

Doel 1. Vergelijk pre-post ontvangst van kankerpreventie en -screening bij kwetsbare CHC-patiënten in Medicaid-uitbreidingsstaten versus niet-uitbreidingsstaten.

Hypothese 1a: Kankerpreventie en -screening zullen aanzienlijk toenemen bij CHC-patiënten in expansietoestanden, in vergelijking met patiënten in niet-expansietoestanden.

Hypothese 1b: Raciale/etnische ongelijkheden bij de preventie en screening van kanker zullen aanzienlijk worden verkleind in expansiestaten versus geen verandering in niet-expansiestaten.

Doel 2. Vergelijk pre-post verzekeringsstatus, bezoeken en ontvangst van routinematige, aanbevolen eerstelijns- en preventieve zorg bij overlevenden van kanker die worden gezien in CHC's in expansie versus niet-expansie.

Hypothese 2a: Een hoger percentage onverzekerde overlevenden van kanker zal verzekerd zijn in expansiestaten, in vergelijking met degenen in niet-expansiestaten.

Hypothese 2b: Overlevenden van kanker die CHC-patiënten zijn in expansiestaten zullen een significante toename hebben in bezoeken, bezoeken betaald door Medicaid en nabestaandenzorg vergeleken met geen verandering bij patiënten in niet-expansiestaten.