En pragmatisk utprøving av et adaptivt e-helse-hiv-forebyggingsprogram for mangfoldig ungdoms MSM (SMART)

Ungdomsmenn (13-18 år) som har sex med menn (AMSM) opplever en dramatisk helseforskjell ettersom de representerer 2 % av unge mennesker, men står for nesten 80 % av HIV-diagnosene i ungdom. Til tross for denne uforholdsmessige byrden, fokuserer dagens evidensbaserte HIV-forebyggingsprogrammer først og fremst på voksne og heteroseksuell ungdom. Fordi problemer som påvirker seksuelle helsebeslutninger blant AMSM er unike, må intervensjoner utformes for å sikre passende innhold som resonerer med AMSM. Forebyggingsprogrammer må også være lydhøre overfor minoritets-AMSM som opplever forskjeller i forekomst eller mangel på tilgang til forebyggende tjenester. For eksempel representerer latinamerikanere 27 % av HIV-infeksjonene blant MSM, men spansktalende MSM står overfor betydelige språkbarrierer for å få tilgang til HIV-tjenester.

Implementeringsspørsmål er spesielt kritiske ettersom tradisjonelle HIV-forebyggende leveringskanaler har betydelige begrensninger for AMSM: få ungdommer deltar på LHBT-ungdomsorienterte programmer, skoler legger mange begrensninger på diskusjoner om MSM seksuell helse, og det gjenstår store spørsmål om muligheten for å melde foreldre til AMSM inn i HIV-forebyggende programmer. Med 92 % av ungdommene (på tvers av alle raser og inntektsnivåer) som går online hver dag, representerer e-helseintervensjoner en kritisk modalitet for å levere AMSM-spesifikt intervensjonsmateriale der ungdom «er». Å kombinere nettbasert rekruttering med intervensjonslevering på tvers av en rekke enheter kan overvinne mange tilgangsbarrierer for engasjement av AMSM i HIV-forebygging.

Dessverre vil det ikke være noen enkelt magisk løsning som vil fungere for alle AMSM og folkehelseprogrammerere bør ikke fortsette å levere den samme faste intervensjonen når en deltaker ikke svarer. Alternativt øker trinnvise omsorgsstrategier i intensitet for å møte behovene til de som ikke reagerer på en mindre intens intervensjon. Ved å bruke et SMART-design (Sequential Multiple Assignment Randomized Trial), vil etterforskerne evaluere effekten av en pakke med stadig mer intensive intervensjoner som allerede har vist bevis på effekt med mangfoldig MSM for ungdom og unge voksne. SMART-metodikken er en ideell tilnærming fordi SMART-design etterligner behandlingsbeslutninger når de tas i kliniske omgivelser, komponenter av tradisjonelle RCT-er er innebygd i designet, og deltakerdata kan brukes post-hoc for å informere beslutningsregler for å optimalisere implementeringen. Samlet merker etterforskerne denne pakken med e-helseintervensjoner som SMART-programmet (Sexual Minority Adolescent Risk Taking). SMART-programpakken inkluderer: (1) et universelt levert, kort, online seksuell helseopplæringsprogram designet for seksuelle og kjønnsminoritetsungdom uavhengig av om de er seksuelt aktive ("Queer Sex Ed") (2) en mer intensiv nettintervensjon designet for mangfoldig AMSM som engasjerer seg i risikoatferd for HIV-overføring ("Keep It Up!"); og (3) en mer intensiv intervensjon med motiverende intervju (MI) som vil bli levert av MI-terapeuter via online videochat ("Young Men's Health Project"). Etterforskerne vil evaluere virkningen av SMART-programmet og nøye dokumentere implementeringskonteksten for å informere utskalering med følgende mål:

Mål 1: Evaluer effekten av SMART-programmet og dets bestanddeler for å redusere HIV-risikoen blant AMSM. For å gjøre dette vil etterforskerne:

1. Involver mangfoldig AMSM (f.eks. Youth Advisory Council) i utviklingstilpasning av eksisterende SMART-programkomponenter for AMSM i alderen 13–18 år ved å bruke ADAPT-ITT-rammeverket.
2. Tilpass SMART-programmet kulturelt og språklig for spansktalende Latino AMSM i USA.
3. Bygg inn innholdet i SMART-programmet i en e-helseplattform som gir tilgang på en rekke enheter og rommer oppdateringer. Utfør alfa- og betatesting.
4. Registrer et nasjonalt utvalg på 1 938 AMSM som er forskjellige når det gjelder rase/etnisitet, alder, geografisk region, sosioøkonomisk status og seksuell erfaringshistorie.
5. Test effektiviteten til SMART-programmet for å redusere HIV-risikoatferd, øke HIV-testing og forbedre forebyggingsintensjoner. I samsvar med et SMART design, operasjonaliserer og driver etterforskerne den primære effektivitetstesten som det første randomiseringspunktet, som tester effektiviteten til "Keep It Up!". Ytterligere sammenligninger vil tillate etterforskerne å fastslå svarprosenten for "Queer Sex Ed", undersøke om det mer intensive "Young Men's Health Project" overgår det mindre intensive "Keep It Up!" blant ikke-responderere på "Queer Sex Ed", og avgjør om "Young Men's Health Project" gir ekstra fordel for AMSM som ikke svarte på "Keep it Up!".

Mål 2: Test om SMART-programmet har differensiell effekt på tvers av viktige undergrupper av AMSM. I samsvar med RFA vil etterforskerne teste intervensjonseffekter innenfor hver av de NIH-utpekte helseforskjellsbefolkningen (rase-/etnisitetsminoriteter, landlige, lav SES), og etter alder og språk (spansk).

Mål 3: Evaluer leveringen av SMART-programmet nasjonalt for å informere om utskalering og bestemme kostnadseffektivitet. For å redusere gapet mellom vitenskap og praksis, vil etterforskerne bruke blandede metoder for å identifisere tilretteleggere og barrierer for implementeringen av SMART-programmet ved å bruke en hybrid type 1 effektivitets-implementering prøvedesign. Etterforskerne vil vurdere prosessmålinger og indikatorer på aksept blant AMSM og sentrale nasjonale interessenter, skalere ut gjennomførbarhet, bærekraftpotensiale og gjennomføre en kostnadsanalyse for å estimere kostnadene ved programimplementering sammenlignet med inntektsgenererte fordeler.