Rekonstruksjon i Extended Margin Cancer Surgery (REMACS)

Dette er en observasjons multisenter retrospektiv og prospektiv kohortstudie, og en kvalitativ studie. Prosjektet vil ha tre arbeidspakker:

• Arbeidspakke 1 - vedlikehold av en kolorektal kirurgi database
• Arbeidspakke 2 - prospektiv samarbeidende nasjonal britisk studie
• Arbeidspakke 3 - kvalitativ analyse med semistrukturerte intervjuer

ARBEIDSPAKKE 1 - DATABASE FOR KOLORECTAL KIRURGI:

Data som samles inn inkluderer:

• Grunnleggende demografisk informasjon
• Komorbiditeter ved operasjonstidspunktet
• Andre kreftbehandlinger
• Endelig kreftstadie og diagnose
• Type prosedyre
• Metoder for rekonstruksjon
• Bruk av helseressurs: (teatertid, kirurgiske team, bruk av forbruksmateriell, indeksdrift intensivopphold, total liggetid, planlagte eller akutte reinnleggelser, bruk av bildediagnostikk ved komplikasjoner, re-intervensjoner og poliklinikkbruk).
• Sykelighet - sammenstilling av alle komplikasjoner som oppsto oppsummert i: (den høyeste Clavien-Dindo (CD)-skåren, og den omfattende komplikasjonsindeksen ved å samle CD-graderte komplikasjoner som en pasient har som et resultat av operasjonen.
• Overlevelse: total og sykdomsfri overlevelse
• Pasient rapporterte utfallsmål

ARBEIDSPAKKE 2 - PROSPEKTIV SAMARBEIDSSTUDIE:

Abdominoperineal eksisjon og bekkeneksenterasjon kan brukes i et bredt spekter av krefttyper, og i tilfelle bekkeneksenterasjon kan brukes til å håndtere både tilbakevendende og primære kreftformer. Den viktigste PROM som brukes vil være EORTC QLQ-C30 med sine modulære spørreskjemaer som gir ytterligere innsikt i sykdomsspesifikk livskvalitet.

Pasienter vil bli rekruttert når en beslutning om å foreta abdominoperineal eksisjon eller bekkeneksenterasjonskirurgi har funnet sted. Deltakerne vil få tilsendt et deltakerinformasjonsark som vil inkludere datoene for når deltakerne kan forvente oppfølgingstelefoner, med informasjon om hvordan de kan kontakte studieteamet for å endre disse dersom deltakerne ønsker det. Når deltakerne har samtykket, vil de gjennomgå følgende PROMs som en del av deres grunnleggende spørreskjema:

• EORTC QLQ-C30 med spesifikke krefttype moduler
• Omfattende score for finansiell toksisitet (COST) og spørreskjema for finansiell status (ikke-validert)

Etterforskerne forventer at deltakerne vil være i stand til å selvvurdere de ovennevnte PROMene på et papirutskrevet skjema, men et medlem av forskerteamet vil være tilgjengelig for å støtte deltakeren om nødvendig. Klinisk informasjon vil også bli samlet inn preoperativt, inkludert: demografisk informasjon, komorbiditeter, kreftstadie og tidligere kreftbehandlinger. Pasienter vil få utlevert kopier av oppfølgingsspørreskjemaene på dette tidspunktet, slik at deltakerne har dem som referanse når de fyller ut oppfølgingsspørreskjemaer. Pasienter kan velge enten e-post eller telefonoppfølging for livskvalitet, hvis de velger e-post, vil REDCap-studien automatisk sende ut e-poster basert på operasjonsdatoen.

Pasienten vil deretter gjennomgå sin operasjon med metode for rekonstruksjon etter skjønn av operasjonskirurgen(e).

Etter indeksen vil forskere legge inn detaljer om sykehusoppholdet:

• Type prosedyre
• Metoder for rekonstruksjon
• Teatertid
• Teaterlag
• Bruk av forbruksvarer
• Lengde på intensiv og sykehusopphold
• Bruk av bildediagnostikk for komplikasjoner
• Re-intervensjoner for komplikasjoner
• Utskrivningsdestinasjon etter indeksopptak
• Endelig kreftstadie
• Sykelighet i perineal og tomt bekken, og generell Clavien-Dindo
• Hvis aktuelt overlevelse og dødsårsak

3 måneder etter operasjonen vil spørreskjemaene bli gjentatt over telefon (EORTC QLQ-C30 med kreftspesifikk modul og COST). På samme tidspunkt vil forskere gjennomgå rutinemessig innsamlede kliniske data og bruk av helseressurser på sykehus for å inkludere:

• Ressursbruk på sykehus: planlagte eller akutte gjeninnleggelser, bruk av bildediagnostikk for å undersøke komplikasjoner, re-intervensjoner (kirurgiske og radiologiske), planlagte eller ikke-planlagte polikliniske besøk.
• Longitudinelle CCI-skårer oppdatert, og hvis aktuelt en økning i CD dersom en mer alvorlig komplikasjon utvikler seg.
• Hvis aktuelt kreftresidiv, overlevelse og dødsårsak vil bli registrert.

Pasienter vil bli e-post eller telefonert på datoen som er spesifisert på deltakerinformasjonsarket, men hvis dette tidspunktet ikke er passende, vil et bedre tidspunkt avtales med pasienten. Hvis deltakerne ikke svarer på e-posten eller den første telefonsamtalen, vil etterforskerne gjøre ytterligere tre separate forsøk på å kontakte pasienten. Hvis det fortsatt ikke er svar, vil deltakerne bli ansett som tapte for studien.

Denne oppfølgingsprosessen vil bli gjentatt igjen etter 6 måneder og 12 måneder. Etter 12 måneder vil etterforskerne stille pasientene ytterligere spørsmål om bruken av helsevesenet og deres nåværende økonomiske status, for å inkludere:

• Bruk av samfunnsressursbruk på grunn av komplikasjoner, inkludert: fastlegeavtaler og sykehjemsdager som kreves for å komme seg etter operasjonen.
• Bruk av helseressurser ved andre sykehus enn behandlende sykehus - klinikkavtaler og innleggelser

Ved slutten av denne tiden vil pasienten ha fullført studien.

ARBEIDSPAKKE 3 - KVALITATIV STUDIE:

Den kvalitative studien vil rekruttere pasienter fra arbeidspakke 1 og 2. Etterforskerne vil invitere 10-20 pasienter som er 6-24 måneder etter operasjonen. Dette vil inkludere 5 pasienter som har hatt abdominoperineal reseksjon med biologisk mesh-rekonstruksjon, 5 pasienter som har hatt abdominoperineal reseksjon med myokutan klaffrekonstruksjon, og 5 pasienter som har hatt bekkeneksenterasjon ved bruk av biologisk mesh eller myokutan klaffrekonstruksjon. Disse gruppene vil bli målrettet samplet. Passende pasienter vil bli kontaktet med et utsendt deltakerinformasjonsark og en telefonoppfølgingssamtale slik at deltakerne kan stille spørsmål om studien. Etter informert samtykke vil semistrukturerte telefonintervjuer finne sted med semistrukturerte åpne spørsmål for å veilede diskusjonene.

Intervjuer vil bli tatt opp på en kryptert lydopptaker og deretter transkribert. Etterforskerne vil i utgangspunktet gjennomføre tre pilotintervjuer for å vurdere at den semistrukturerte intervjuplanen er tilstrekkelig til å utforske våre mål fullt ut og for å få tak i intervjuutskrifter av god kvalitet for analyse. Disse pilotintervjuene vil når de er fullført, gjennomgås av forskerteamet. De semistrukturerte intervjuplanspørsmålene kan endres hvis intervjuene er av dårlig kvalitet, pilotintervjuer viser ny innsikt fra deltakerne som foreslår fruktbare undersøkelser, eller inkonsekvenser som krever ytterligere utforskning. Hvis påfølgende intervjuer er svært forskjellige fra pilotintervjuene etter disse endringene, vil disse tidlige intervjuene ikke inkluderes i den kvalitative analysen og ytterligere pasienter vil bli rekruttert.

DATAANALYSEPLAN:

Statistisk analyse:

Etterforskerne vil samle inn data om tidspunktene som beskrevet ovenfor. Kontinuerlige data vil bli oppsummert ved hjelp av beskrivende statistikk (gjennomsnitt, median, standardavvik, nedre og øvre kvartiler). Kategoriske data vil bli oppsummert ved hjelp av tellinger og prosenter.

Siden studiene er ikke-randomiserte, vil etterforskerne bruke regresjonsmodeller for å justere for cofounding i denne observasjonsstudien.

For å oppnå våre resultater er en kort oppsummering av analyser nedenfor.

Arbeidspakke 1 (Colorectal Database):

Primæranalyse:

-Hyppighet av sykelighet knyttet til tomt bekkensyndrom og perineal sår vil bli sammenlignet for ulike typer perineal rekonstruksjon vil bli analysert ved bruk av multippel lineær regresjon.

Sekundær analyse:

• Total sykelighet vil bli oppnådd ved å bruke høyeste CD-skåre for forskjellige metoder for perineal rekonstruksjon analysert ved bruk av multippel lineær regresjon.
• Sykdomsfri og total overlevelse vil bli analysert ved å bruke Kaplan-Meier-kurver og log-range-tester med en multivariat Cox regresjonsfaremodell for å identifisere faktorer uavhengig assosiert med overlevelse, inkludert metode for rekonstruksjon.

Utforskende analyse:

• Andre faktorer inkludert alder, kjønn, BMI, siste stadie, komorbiditeter, type operasjon, neoadjuvant kjemoradioterapi og bruk av intraoperativ elektronstrålebehandling vil bli inkludert i analysen
• Andre utfall, inkludert primær operasjonstid, liggetid og reinnleggelser, skal undersøkes

Arbeidspakke 2 (prospektiv studie):

Primær og sekundær analyse:

• Pasientrapporterte utfallsmål vil bli analysert ved bruk av regresjonsmodeller, inkludert lineære blandede effekter-modeller for gjentatte mål og justerte analyser.
• De samme kliniske datafeltene vil bli samlet inn som i arbeidspakke 1, analysen ovenfor gjentas med utforskende analyse for å finne faktorer som uavhengig er signifikant assosiert med endringer i PROMene.

Helseøkonomisk analyse:

Arbeidspakke 1 (retrospektiv studie):

Etterforskerne vil samle inn data om bruk av sykehusets helseressurser i hver pasientgruppe. Etterforskerne vil samle ressursbruk for hver parameter som kreves for hver pasient. Etterforskerne vil deretter foreta kostnadsberegning ved hjelp av en mikrokostnadstilnærming og helseressursgruppekostnad for hver parameter. Bruk av kostnader på hver parameter vil bruke en kombinasjon av produsentens priser for forbruksvarer, National Cost Collection for NHS, National Schedule of NHS Costs, NHS National Tariff og Unit Costs of Health and Social Care fra Personal Social Services Research Unit. Etterforskerne vil deretter rapportere totale kostnader forbundet med ulike metoder for perineal rekonstruksjon og kostnadene for komplikasjoner som ble oppstått.

Arbeidspakke 2 (prospektiv studie):

Etterforskerne vil samle inn data om ressursbruk fra sykehusets helsetjenester prospektivt og bruke mikrokostnad på disse parameterne på samme måte som i arbeidspakke 1 for hver pasient og deres rekonstruksjonsmetode. Etterforskerne vil også be pasienter om å gi oss bruk av helseressurser i samfunnet som et resultat av operasjonen, data som etterforskerne ikke vil kunne hente fra sine kliniske notater. Deltakerne vil motta EORTC QLQ-C30 spørreskjemaer ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder. Fra disse svarene vil etterforskerne kartlegge EQ-5D-3L for å redusere det totale antallet spørreskjemaer pasienter utfører i vår studie. Dette vil tillate oss å plotte EQ-5D-3L-svar for forskjellige metoder for rekonstruksjon og plotte området under kurven. I løpet av prøvetiden ville det bli bygget en helseøkonomisk modell som ville følge NICE-referansesaken og ISPOR Task Force retningslinjer for helseøkonomisk analyse. Dette vil gjøre oss i stand til å presentere kvalitetsjusterte leveår og inkrementelle kostnadseffektive forholdstall for de forskjellige metodene for perineal rekonstruksjon.

Kvalitativ analyse:

Kvalitativ analyse vil foregå ved bruk av rammetilnærmingen for arbeidspakke 3. Forskere vil foreta kritisk refleksjon gjennom hele prosessen med forskningsdagbøker. Lydopptak vil bli transkribert ordrett. Det vil da skje kjennskap ved analyseteamet med lesing og gjenlesing av transkripsjoner, eventuelle feltnotater eller reflekterende notater. Koding vil da skje ved bruk av både åpen koding og deduktiv koding med de fire første transkripsjonene kodet av to forskere uavhengig av hverandre. Et analytisk rammeverk vil deretter bli utviklet og en iterativ tilnærming vil bli brukt inntil siste transkripsjon er kodet. Det analytiske rammeverket vil bli brukt og dataene kartlagt i en rammematrise med spesielt innsiktsfulle sitater uthevet for presentasjon. Dataene vil deretter bli tolket for å generere priori og fremvoksende temaer, typologier eller forbindelser for hver av de perineale rekonstruktive gruppene. Ytterligere sammenligninger mellom ulike metoder for rekonstruksjon ved abdominoperineal eksisjon og bekkeneksenterasjon vil bli gjort for å presentere hvordan pasienterfaringer er like og hvor det er ulikheter. Etterforskerne vil bruke en sjekkliste for kvalitativ analysemetodikk for å sikre at studien er streng.