Rekonstruktion in der erweiterten MArgin-Krebschirurgie (REMACS)

Dies ist eine beobachtende multizentrische retrospektive und prospektive Kohortenstudie und eine qualitative Studie. Das Projekt umfasst drei Arbeitspakete:

• Arbeitspaket 1 - Pflege einer kolorektalen Chirurgiedatenbank
• Arbeitspaket 2 – prospektive kollaborative nationale UK-Studie
• Arbeitspaket 3 – qualitative Analyse mit halbstrukturierten Interviews

ARBEITSPAKET 1 – DATENBANK FÜR DARMCHIRURGIE:

Zu den gesammelten Daten gehören:

• Grundlegende demografische Informationen
• Begleiterkrankungen zum Zeitpunkt der Operation
• Andere Krebsbehandlungen
• Endgültiges Krebs-Staging und -Diagnose
• Art des Verfahrens
• Methoden der Rekonstruktion
• Nutzung von Gesundheitsressourcen: (OP-Zeit, OP-Teams, Verbrauchsmaterialien, Indexoperation Intensivaufenthalt, Gesamtaufenthaltsdauer, geplante oder notfallmäßige Wiederaufnahmen, Nutzung von Bildgebung bei Komplikationen, erneute Eingriffe und Nutzung von Ambulanzen).
• Morbidität – Zusammenstellung aller aufgetretenen Komplikationen, zusammengefasst in: (dem höchsten Clavien-Dindo (CD)-Score und dem umfassenden Komplikationsindex durch Akkumulieren von CD-bewerteten Komplikationen, die ein Patient als Ergebnis seiner Operation hat.
• Überleben: Gesamtüberleben und krankheitsfreies Überleben
• Vom Patienten gemeldete Ergebnismessungen

ARBEITSPAKET 2 – PROSPEKTIVER VERBANDSSTUDIE:

Abdominoperineale Exzision und Beckenexenteration können bei einer Vielzahl von Krebsarten eingesetzt werden, und im Fall der Beckenexenteration können sie zur Behandlung sowohl von rezidivierenden als auch von primären Krebserkrankungen eingesetzt werden. Als Haupt-PROM wird der EORTC QLQ-C30 mit seinen modularen Fragebögen verwendet, die zusätzliche Einblicke in die krankheitsspezifische Lebensqualität geben.

Die Patienten werden rekrutiert, sobald eine Entscheidung zur Durchführung einer abdominoperinealen Exzision oder einer Operation zur Exenteration des Beckens getroffen wurde. Den Teilnehmern wird ein Teilnehmerinformationsblatt zugesandt, das die Daten enthält, an denen die Teilnehmer telefonische Folgeanrufe erwarten können, mit Informationen darüber, wie sie das Studienteam kontaktieren können, um diese zu ändern, falls die Teilnehmer dies wünschen. Nach der Zustimmung durchlaufen die Teilnehmer die folgenden PROMs als Teil ihres Ausgangsfragebogens:

• EORTC QLQ-C30 mit spezifischen Modulen für Krebsarten
• Comprehensive Score for Financial Toxicity (COST) und Fragebogen zum Finanzstatus (nicht validiert)

Die Ermittler gehen davon aus, dass die Teilnehmer in der Lage sein werden, die oben genannten PROMs auf einem gedruckten Papierformular selbst zu bewerten, jedoch wird ein Mitglied des Forschungsteams zur Verfügung stehen, um den Teilnehmer bei Bedarf zu unterstützen. Klinische Informationen werden auch präoperativ gesammelt, einschließlich: demografische Informationen, Komorbiditäten, Krebsstadium und frühere Krebsbehandlungen. Die Patienten erhalten zu diesem Zeitpunkt Kopien der Nachsorge-Fragebögen, damit die Teilnehmer sie beim Ausfüllen der Nachsorge-Fragebögen als Referenz zur Verfügung haben. Patienten können sich entweder für eine Nachsorge per E-Mail oder per Telefon entscheiden, um die Lebensqualität zu verbessern. Wenn sie sich für eine E-Mail entscheiden, versendet die REDCap-Studie automatisch E-Mails basierend auf dem Datum der Operation.

Der Patient wird dann nach Ermessen des/der operierenden Chirurgen mit einer Rekonstruktionsmethode operiert.

Im Anschluss an die Indexaufnahme geben die Forscher Details zum Krankenhausaufenthalt ein:

• Art des Verfahrens
• Methoden der Rekonstruktion
• Theaterzeit
• Theaterteams
• Verwendung von Verbrauchsmaterialien
• Dauer der Intensivpflege und des Krankenhausaufenthalts
• Einsatz von Bildgebung bei Komplikationen
• Re-Interventionen bei Komplikationen
• Entlassungsziel nach Indexaufnahme
• Endgültiges Krebs-Staging
• Damm- und Beckenleermorbidität und insgesamt Clavien-Dindo
• Ggf. Überleben und Todesursache

3 Monate nach der Operation werden die Fragebögen telefonisch wiederholt (EORTC QLQ-C30 mit krebsspezifischem Modul und COST). Gleichzeitig werden die Forscher routinemäßig erhobene klinische Daten und die Nutzung von Gesundheitsressourcen im Krankenhaus überprüfen, um Folgendes einzuschließen:

• Nutzung von Gesundheitsressourcen im Krankenhaus: geplante oder notfallmäßige Wiedereinweisungen, Verwendung von Bildgebung zur Untersuchung von Komplikationen, erneute Eingriffe (chirurgische und radiologische), geplante oder ungeplante ambulante Besuche.
• Aktualisierte CCI-Längsscores und gegebenenfalls eine Erhöhung der CD, wenn sich eine schwerwiegendere Komplikation entwickelt.
• Gegebenenfalls werden Krebsrezidiv, Überleben und Todesursache erfasst.

Die Patienten werden an dem auf ihrem Teilnehmerinformationsblatt angegebenen Datum per E-Mail oder Telefon benachrichtigt. Wenn diese Zeit jedoch nicht passt, wird mit dem Patienten ein besserer Zeitpunkt vereinbart. Wenn die Teilnehmer nicht auf die E-Mail oder den ersten Telefonanruf reagieren, unternehmen die Prüfärzte weitere drei separate Versuche, den Patienten zu kontaktieren. Wenn immer noch keine Antwort erfolgt, gelten die Teilnehmer als für die Studie verloren.

Dieser Follow-up-Prozess wird nach 6 Monaten und 12 Monaten erneut wiederholt. Nach 12 Monaten stellen die Prüfärzte den Patienten zusätzliche Fragen zu ihrer Nutzung von Gesundheitsressourcen und ihrem aktuellen finanziellen Status, darunter:

• Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen in der Gemeinde aufgrund von Komplikationen, einschließlich: Arzttermine und Pflegetage im Pflegeheim, die für die Genesung nach der Operation erforderlich sind.
• Nutzung von Gesundheitsressourcen in anderen Krankenhäusern als dem behandelnden Krankenhaus – Kliniktermine und Einweisungen

Am Ende dieser Zeit hat der Patient die Studie abgeschlossen.

ARBEITSPAKET 3 – QUALITATIVE STUDIE:

Die qualitative Studie wird Patienten aus den Arbeitspaketen 1 und 2 rekrutieren. Die Prüfärzte werden 10-20 Patienten einladen, die 6-24 Monate nach ihrer Operation sind. Dazu gehören 5 Patienten, die eine abdominoperineale Resektion mit biologischer Netzrekonstruktion hatten, 5 Patienten, die eine abdominoperineale Resektion mit myokutaner Lappenrekonstruktion hatten, und 5 Patienten, die eine Beckenexenteration mit biologischer Netz- oder myokutaner Lappenrekonstruktion hatten. Diese Gruppen werden gezielt beprobt. Geeignete Patienten werden mit einem ausgehängten Teilnehmerinformationsblatt und einem telefonischen Nachfassanruf kontaktiert, damit die Teilnehmer Fragen zur Studie stellen können. Im Anschluss an die Einverständniserklärung werden halbstrukturierte Telefoninterviews mit halbstrukturierten offenen Fragen durchgeführt, um die Diskussionen zu leiten.

Interviews werden auf einem verschlüsselten Audiorecorder aufgezeichnet und anschließend transkribiert. Die Ermittler werden zunächst drei Pilotinterviews durchführen, um zu überprüfen, ob der halbstrukturierte Interviewplan angemessen ist, um unsere Ziele vollständig zu erkunden und um qualitativ hochwertige Interviewprotokolle für die Analyse zu erhalten. Diese Pilotinterviews werden nach Abschluss vom Forschungsteam überprüft. Die Fragen des halbstrukturierten Interviewplans können geändert werden, wenn die Interviews von schlechter Qualität sind, Pilotinterviews neue Erkenntnisse der Teilnehmer zeigen, die fruchtbare Untersuchungslinien nahelegen, oder Unstimmigkeiten, die einer weiteren Untersuchung bedürfen. Wenn nachfolgende Interviews sehr unterschiedlich von den Pilotinterviews nach diesen Änderungen sind, werden diese frühen Interviews nicht in die qualitative Analyse aufgenommen und zusätzliche Patienten werden rekrutiert.

DATENANALYSEPLAN:

Statistische Analyse:

Die Ermittler werden Daten zu den oben beschriebenen Zeitpunkten sammeln. Kontinuierliche Daten werden anhand deskriptiver Statistiken (Mittelwert, Median, Standardabweichung, unteres und oberes Quartil) zusammengefasst. Kategoriale Daten werden unter Verwendung von Anzahl und Prozentsätzen zusammengefasst.

Da die Studien nicht randomisiert sind, werden die Forscher Regressionsmodelle verwenden, um die Cofounding in dieser Beobachtungsstudie anzupassen.

Um unsere Ergebnisse zu erhalten, folgt eine kurze Zusammenfassung der Analysen.

Arbeitspaket 1 (Kolorektale Datenbank):

Primäranalyse:

-Die Häufigkeit der Morbidität in Bezug auf das Syndrom des leeren Beckens und die perineale Wunde werden für verschiedene Arten der perinealen Rekonstruktion verglichen und unter Verwendung einer multiplen linearen Regression analysiert.

Sekundäranalyse:

• Die Gesamtmorbidität wird unter Verwendung der höchsten CD-Scores für verschiedene Methoden der perinealen Rekonstruktion ermittelt, die mit multipler linearer Regression analysiert werden.
• Das krankheitsfreie Überleben und das Gesamtüberleben werden mithilfe von Kaplan-Meier-Kurven und Log-Rank-Tests mit einem multivariaten Cox-Regressions-Hazard-Modell analysiert, um Faktoren zu identifizieren, die unabhängig mit dem Überleben verbunden sind, einschließlich der Rekonstruktionsmethode.

Explorative Analyse:

• Andere Faktoren wie Alter, Geschlecht, BMI, endgültiges Staging, Komorbiditäten, Art der Operation, neoadjuvante Radiochemotherapie und intraoperative Elektronenstrahlentherapie werden in die Analyse einbezogen
• Andere Ergebnisse, einschließlich Primäroperationszeit, Aufenthaltsdauer und Wiederaufnahmen, müssen untersucht werden

Arbeitspaket 2 (prospektive Studie):

Primär- und Sekundäranalyse:

• Von Patienten gemeldete Ergebnismessungen werden mithilfe von Regressionsmodellen analysiert, einschließlich linearer Mixed-Effects-Modelle für Wiederholungsmessungen und angepasste Analysen.
• Die gleichen klinischen Datenfelder werden wie in Arbeitspaket 1 gesammelt, die obige Analyse wird mit einer explorativen Analyse wiederholt, um Faktoren zu finden, die unabhängig voneinander signifikant mit Änderungen in den PROMs verbunden sind.

Gesundheitsökonomische Analyse:

Arbeitspaket 1 (retrospektive Studie):

Die Ermittler werden Daten über die Nutzung von Krankenhausressourcen für die Gesundheitsversorgung in jeder Patientengruppe sammeln. Die Ermittler erfassen den Ressourcenverbrauch für jeden Parameter, der für jeden Patienten erforderlich ist. Die Ermittler werden dann eine Kostenrechnung unter Verwendung eines Mikrokostenansatzes und einer Kostenrechnung für Gesundheitsressourcengruppen für jeden Parameter vornehmen. Bei der Anwendung der Kosten auf jeden Parameter wird eine Kombination aus Herstellerpreisen für Verbrauchsmaterialien, National Cost Collection for the NHS, National Schedule of NHS Costs, NHS National Tariff und den Unit Costs of Health and Social Care der Personal Social Services Research Unit verwendet. Die Ermittler werden dann die Gesamtkosten im Zusammenhang mit verschiedenen Methoden der perinealen Rekonstruktion und die Kosten der aufgetretenen Komplikationen angeben.

Arbeitspaket 2 (prospektive Studie):

Die Ermittler werden prospektiv Daten zur Nutzung der Gesundheitsressourcen der Krankenhäuser sammeln und Mikrokostenrechnungen auf diese Parameter auf die gleiche Weise wie in Arbeitspaket 1 für jeden Patienten und seine Rekonstruktionsmethode anwenden. Die Prüfärzte werden die Patienten auch bitten, uns die Nutzung von Ressourcen der kommunalen Gesundheitsversorgung als Ergebnis ihrer Operation zur Verfügung zu stellen, Daten, für die die Prüfärzte nicht in der Lage sein werden, ihre klinischen Aufzeichnungen zu erhalten. Die Teilnehmer erhalten EORTC QLQ-C30-Fragebögen zu Studienbeginn, nach 3 Monaten, nach 6 Monaten und nach 12 Monaten. Ausgehend von diesen Antworten werden die Ermittler EQ-5D-3L zuordnen, um die Gesamtzahl der Fragebögen zu reduzieren, die Patienten in unserer Studie durchführen. Auf diese Weise können wir die EQ-5D-3L-Antworten für verschiedene Rekonstruktionsmethoden und die Fläche unter der Kurve darstellen. Innerhalb der Versuchszeit würde ein gesundheitsökonomisches Modell aufgebaut werden, das dem NICE-Referenzfall und den Richtlinien der ISPOR Task Force zur gesundheitsökonomischen Analyse folgen würde. Auf diese Weise können wir qualitätsbereinigte Lebensjahre und inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnisse für die verschiedenen Methoden der Dammrekonstruktion präsentieren.

Qualitative Analyse:

Eine qualitative Analyse findet unter Verwendung des Rahmenansatzes für Arbeitspaket 3 statt. Die Forscher werden während des gesamten Prozesses mit Forschungstagebüchern eine kritische Reflexion durchführen. Audioaufnahmen werden wörtlich transkribiert. Die Einarbeitung durch das Analyseteam erfolgt dann durch Lesen und erneutes Lesen von Transkripten, Feldnotizen oder Reflexionsnotizen. Die Kodierung erfolgt dann sowohl mit offener Kodierung als auch mit deduktiver Kodierung, wobei die ersten vier Transkripte von zwei Forschern unabhängig voneinander kodiert werden. Anschließend wird ein Analyserahmen entwickelt und ein iterativer Ansatz verwendet, bis das letzte Transkript kodiert ist. Der Analyserahmen wird angewendet und die Daten werden in einer Rahmenmatrix dargestellt, wobei besonders aufschlussreiche Zitate zur Präsentation hervorgehoben werden. Die Daten werden dann interpretiert, um priori und emergente Themen, Typologien oder Verbindungen für jede der perinealen rekonstruktiven Gruppen zu generieren. Weitere Vergleiche zwischen verschiedenen Rekonstruktionsmethoden bei der abdominoperinealen Exzision und der Beckenexenteration werden durchgeführt, um darzustellen, wie die Patientenerfahrungen ähnlich sind und wo es Unterschiede gibt. Die Ermittler verwenden eine Checkliste für qualitative Analysemethoden, um sicherzustellen, dass die Studie streng ist.