Ricostruzione nella chirurgia del cancro del margine esteso (REMACS)

Questo è uno studio di coorte retrospettivo e prospettico multicentrico osservazionale e uno studio qualitativo. Il progetto avrà tre pacchetti di lavoro:

• Pacchetto di lavoro 1 - manutenzione di un database di chirurgia colorettale
• Pacchetto di lavoro 2 - studio prospettico nazionale collaborativo nel Regno Unito
• Pacchetto di lavoro 3 - analisi qualitativa con interviste semi-strutturate

PACCHETTO DI LAVORO 1 - DATABASE CHIRURGIA COLORETTALE:

I dati raccolti includono:

• Informazioni demografiche di base
• Co-morbidità al momento dell'intervento chirurgico
• Altri trattamenti contro il cancro
• Stadiazione e diagnosi finali del cancro
• Tipo di procedura
• Metodi di ricostruzione
• Uso delle risorse sanitarie: (tempi in sala operatoria, équipe chirurgiche, uso di materiali di consumo, degenza in terapia intensiva dell'operazione indice, durata totale della degenza, riammissioni pianificate o di emergenza, uso dell'imaging per complicanze, reinterventi e uso della clinica ambulatoriale).
• Morbilità - raccolta di tutte le complicanze che si sono verificate riassunte in: (il punteggio Clavien-Dindo (CD) più alto e l'indice di complicanze completo accumulando le complicanze classificate CD che un paziente ha a seguito del suo intervento chirurgico.
• Sopravvivenza: sopravvivenza globale e libera da malattia
• Misure di esito riferite dal paziente

PACCHETTO DI LAVORO 2 - STUDIO COLLABORATIVO PROSPETTIVO:

L'escissione addominoperineale e l'esenterazione pelvica possono essere utilizzate in un'ampia gamma di tipi di cancro e, nel caso dell'esenterazione pelvica, possono essere utilizzate per gestire sia i tumori ricorrenti che quelli primari. Il PROM principale utilizzato sarà l'EORTC QLQ-C30 con i suoi questionari modulari che forniranno ulteriori informazioni sulla qualità della vita specifica della malattia.

I pazienti verranno reclutati una volta presa la decisione di intraprendere un'escissione addominoperineale o un intervento chirurgico di exenteration pelvico. Ai partecipanti verrà inviato un foglio informativo del partecipante che includerà le date in cui i partecipanti possono aspettarsi telefonate di follow-up, con informazioni su come contattare il team di studio per modificarle se i partecipanti lo desiderano. Una volta acconsentito, i partecipanti saranno sottoposti ai seguenti PROM come parte del loro questionario di base:

• EORTC QLQ-C30 con moduli specifici per il cancro
• Punteggio completo per la tossicità finanziaria (COST) e questionario sullo stato finanziario (non convalidato)

Gli investigatori prevedono che i partecipanti saranno in grado di autovalutare i PROM di cui sopra su un modulo cartaceo stampato, tuttavia un membro del gruppo di ricerca sarà disponibile a supportare il partecipante se necessario. Le informazioni cliniche saranno raccolte anche prima dell'intervento, tra cui: informazioni demografiche, comorbilità, stadiazione del cancro e precedenti trattamenti contro il cancro. Ai pazienti verranno fornite copie dei questionari di follow-up in questo momento in modo che i partecipanti li abbiano come riferimento quando completano i questionari di follow-up. I pazienti possono optare per il follow-up via e-mail o telefonico per la qualità della vita, se optano per l'e-mail Lo studio REDCap invierà automaticamente e-mail in base alla data dell'intervento.

Il paziente verrà quindi sottoposto a intervento chirurgico con metodo di ricostruzione a discrezione del/i chirurgo/i operante/i.

Seguendo l'indice di ricovero i ricercatori inseriranno i dettagli sulla degenza ospedaliera:

• Tipo di procedura
• Metodi di ricostruzione
• Tempo di teatro
• Squadre teatrali
• Uso di materiali di consumo
• Durata della terapia intensiva e degenza ospedaliera
• Uso dell'imaging per le complicanze
• Reinterventi per complicanze
• Destinazione di scarico dopo l'ammissione all'indice
• Stadiazione finale del cancro
• Morbilità del bacino perineale e vuoto e generale Clavien-Dindo
• Se applicabile sopravvivenza e causa di morte

A 3 mesi dall'intervento verranno ripetuti i questionari per telefono (EORTC QLQ-C30 con modulo specifico per il cancro e COST). Allo stesso tempo, i ricercatori esamineranno i dati clinici raccolti di routine e l'uso delle risorse sanitarie in ospedale per includere:

• Utilizzo delle risorse sanitarie in ospedale: ricoveri pianificati o di emergenza, utilizzo dell'imaging per indagare le complicanze, reinterventi (chirurgici e radiologici), visite ambulatoriali pianificate o non pianificate.
• Punteggi CCI longitudinali aggiornati e, se applicabile, un aumento del CD se si sviluppa una complicanza più grave.
• Se applicabile, saranno registrate la recidiva del cancro, la sopravvivenza e la causa della morte.

I pazienti riceveranno un'e-mail o una telefonata nella data specificata nella scheda informativa del partecipante, tuttavia se questo orario non è conveniente, verrà concordato un orario migliore con il paziente. Se i partecipanti non rispondono all'e-mail o alla prima telefonata, gli investigatori faranno altri tre tentativi separati per contattare il paziente. Se non ci sono ancora risposte, i partecipanti saranno considerati persi nello studio.

Questo processo di follow-up verrà ripetuto nuovamente a 6 mesi e 12 mesi. Trascorsi i 12 mesi, gli investigatori porranno ai pazienti ulteriori domande sul loro utilizzo delle risorse sanitarie e sul loro attuale stato finanziario, per includere:

• Uso delle risorse sanitarie della comunità a causa di complicazioni, tra cui: appuntamenti del medico di famiglia e giorni di assistenza a domicilio necessari per il recupero dall'intervento chirurgico.
• Utilizzo delle risorse sanitarie presso strutture ospedaliere diverse da quella curante - visite ambulatoriali e ricoveri

Al termine di questo periodo il paziente avrà completato lo studio.

PACCHETTO DI LAVORO 3 - STUDIO QUALITATIVO:

Lo studio qualitativo recluterà pazienti dai pacchetti di lavoro 1 e 2. Gli investigatori inviteranno 10-20 pazienti che sono 6-24 mesi dopo il loro intervento chirurgico. Ciò includerà 5 pazienti che hanno subito resezione addomino-perineale con ricostruzione della rete biologica, 5 pazienti che hanno subito resezione addomino-perineale con ricostruzione del lembo miocutaneo e 5 pazienti che hanno avuto exenteration pelvico utilizzando la rete biologica o la ricostruzione del lembo miocutaneo. Questi gruppi saranno appositamente campionati. I pazienti idonei verranno contattati con un foglio informativo del partecipante pubblicato e una chiamata telefonica di follow-up per consentire ai partecipanti di porre domande sullo studio. A seguito del consenso informato si svolgeranno interviste telefoniche semistrutturate con domande aperte semistrutturate per guidare le discussioni.

Le interviste verranno registrate su un registratore audio crittografato e successivamente trascritte. Gli investigatori intraprenderanno inizialmente tre interviste pilota per verificare che il programma di interviste semi-strutturate sia adeguato per esplorare a fondo i nostri obiettivi e per ottenere trascrizioni di interviste di buona qualità per l'analisi. Queste interviste pilota, una volta completate, saranno riviste dal gruppo di ricerca. Le domande del programma di intervista semi-strutturato possono essere modificate se le interviste sono di scarsa qualità, le interviste pilota dimostrano nuove intuizioni da parte dei partecipanti che suggeriscono fruttuose linee di indagine o incongruenze che richiedono un'ulteriore esplorazione. Se le interviste successive sono molto diverse dalle interviste pilota a seguito di questi cambiamenti, queste prime interviste non saranno incluse nell'analisi qualitativa e verranno reclutati altri pazienti.

PIANO DI ANALISI DEI DATI:

Analisi statistica:

Gli investigatori raccoglieranno dati sui punti temporali come descritto sopra. I dati continui saranno riassunti utilizzando statistiche descrittive (media, mediana, deviazione standard, quartili inferiore e superiore). I dati categorici saranno riassunti utilizzando conteggi e percentuali.

Poiché gli studi non sono randomizzati, i ricercatori utilizzeranno modelli di regressione per adattarsi al cofondamento in questo studio osservazionale.

Al fine di ottenere i nostri risultati, riportiamo di seguito un breve riepilogo delle analisi.

Pacchetto di lavoro 1 (database colorettale):

Analisi primaria:

- La frequenza della morbilità relativa alla sindrome del bacino vuoto e alla ferita perineale sarà confrontata per diversi tipi di ricostruzione perineale sarà analizzata utilizzando la regressione lineare multipla.

Analisi secondaria:

• La morbilità complessiva sarà ottenuta utilizzando i punteggi CD più alti per diversi metodi di ricostruzione perineale analizzati utilizzando la regressione lineare multipla.
• La sopravvivenza libera da malattia e globale sarà analizzata utilizzando curve di Kaplan-Meier e log rank test con un modello di rischio di regressione multivariata di Cox per identificare i fattori associati in modo indipendente alla sopravvivenza, incluso il metodo di ricostruzione.

Analisi esplorativa:

• Nell'analisi saranno inclusi altri fattori tra cui età, sesso, indice di massa corporea, stadiazione finale, comorbilità, tipo di operazione, chemioradioterapia neoadiuvante e uso di radioterapia elettronica intraoperatoria
• Altri risultati, tra cui il tempo dell'operazione primaria, la durata della degenza e le riammissioni, devono essere esplorati

Pacchetto di lavoro 2 (studio prospettico):

Analisi primaria e secondaria:

• Le misure dei risultati riportati dai pazienti saranno analizzate utilizzando modelli di regressione, inclusi modelli lineari a effetti misti per misure ripetute e analisi aggiustate.
• Gli stessi campi di dati clinici saranno raccolti come per il pacchetto di lavoro 1, l'analisi sopra ripetuta con analisi esplorativa per trovare fattori che sono indipendentemente significativamente associati ai cambiamenti nei PROM.

Analisi economica sanitaria:

Pacchetto di lavoro 1 (studio retrospettivo):

Gli investigatori raccoglieranno dati sull'uso delle risorse sanitarie ospedaliere in ciascun gruppo di pazienti. Gli investigatori raccoglieranno l'uso delle risorse per ogni parametro richiesto per ogni paziente. Gli investigatori intraprenderanno quindi la determinazione dei costi utilizzando un approccio di micro-costo e un costo del gruppo di risorse sanitarie per ciascun parametro. L'applicazione dei costi a ciascun parametro utilizzerà una combinazione di prezzi del produttore per i materiali di consumo, riscossione dei costi nazionali per il NHS, programma nazionale dei costi del NHS, tariffa nazionale del NHS e costi unitari dell'assistenza sanitaria e sociale dell'Unità di ricerca sui servizi sociali personali. Gli investigatori riporteranno quindi i costi complessivi associati a diversi metodi di ricostruzione perineale e il costo delle complicanze riscontrate.

Pacchetto di lavoro 2 (studio prospettico):

Gli investigatori raccoglieranno i dati sull'uso delle risorse sanitarie ospedaliere in modo prospettico e applicheranno i micro-costi a questi parametri allo stesso modo del pacchetto di lavoro 1 per ciascun paziente e il loro metodo di ricostruzione. Gli investigatori chiederanno inoltre ai pazienti di fornirci l'utilizzo delle risorse sanitarie comunitarie a seguito del loro intervento chirurgico, dati per i quali gli investigatori non saranno in grado di ottenere dalle loro note cliniche. I partecipanti riceveranno questionari EORTC QLQ-C30 al basale, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi. Da queste risposte gli investigatori mapperanno su EQ-5D-3L al fine di ridurre il numero complessivo di questionari che i pazienti stanno intraprendendo nel nostro studio. Questo ci permetterà di tracciare le risposte EQ-5D-3L per diversi metodi di ricostruzione e tracciare l'area sotto la curva. Durante il periodo di prova verrebbe costruito un modello di economia sanitaria che seguirebbe il caso di riferimento NICE e le linee guida della Task Force ISPOR sull'analisi economica sanitaria. Questo ci consentirà di presentare anni di vita aggiustati per la qualità e rapporti incrementali di costo-efficacia per i diversi metodi di ricostruzione perineale.

Analisi qualitativa:

L'analisi qualitativa si svolgerà utilizzando l'approccio quadro per il pacchetto di lavoro 3. I ricercatori intraprenderanno una riflessione critica durante tutto il processo con i diari di ricerca. Le registrazioni audio saranno trascritte testualmente. La familiarizzazione da parte del team di analisi avverrà poi con lettura e rilettura di trascrizioni, eventuali note di campo o note riflessive. La codifica avverrà quindi utilizzando sia la codifica aperta che la codifica deduttiva con le prime quattro trascrizioni codificate da due ricercatori in modo indipendente. Verrà quindi sviluppato un framework analitico e verrà utilizzato un approccio iterativo fino a quando l'ultima trascrizione non sarà stata codificata. Il quadro analitico verrà applicato ei dati tracciati in una matrice quadro con citazioni particolarmente approfondite evidenziate per la presentazione. I dati saranno poi interpretati per generare temi, tipologie o connessioni a priori ed emergenti per ciascuno dei gruppi ricostruttivi perineali. Verranno effettuati ulteriori confronti tra diversi metodi di ricostruzione nell'escissione addominoperineale e nell'esenterazione pelvica al fine di presentare come le esperienze dei pazienti siano simili e dove vi siano disparità. Gli investigatori utilizzeranno una lista di controllo della metodologia di analisi qualitativa al fine di garantire che lo studio sia rigoroso.