Chemioterapia neoadiuwantowa + wycięcie otrzewnej + chemioterapia dootrzewnowa w hipertermii w raku otrzewnej z powodu raka żołądka

Pomiędzy styczniem 2005 a marcem 2009, 18 kolejnych pacjentów z PC z powodu raka żołądka zostało zaplanowanych na systemową chemioterapię neoadjuwantową, a następnie CRS+HIPEC+EPIC w Szpitalu Uniwersyteckim w Uppsali, Uppsala, Szwecja. Regionalna komisja etyczna zatwierdziła badanie i uzyskano świadomą zgodę od każdego pacjenta, a badanie zarejestrowano w ClinicalTrials.gov, o identyfikatorze NCT01379482. Warunkiem kwalifikującym do leczenia było: potwierdzone histologicznie rozpoznanie pierwotnego gruczolakoraka żołądka; histologicznie i radiologicznie potwierdzona diagnostyka PC; brak odległych przerzutów; prawidłowa czynność nerek, układu krwiotwórczego i wątroby oraz stan sprawności wg Karnofsky'ego (KPS) > 70. Tabela 1 podsumowuje dane demograficzne i podstawowe dane kliniczne pacjentów.

Pacjenci Do badania włączono osiemnastu pacjentów (ośmiu kobiet i dziesięciu mężczyzn), których mediana wieku wynosiła 57 lat (zakres 38-74). Leczenie rozpoczęto od trzymiesięcznej (zakres 2-4,5) neoadiuwantowej chemioterapii ogólnoustrojowej. Cztery tygodnie po otrzymaniu ostatniego kursu chemioterapii u pacjentów bez klinicznych i radiologicznych objawów progresji nowotworu wykonano laparotomię przygotowującą do CRS+HIPEC, a następnie EPIC przez pięć dni. Pacjenci z klinicznymi i radiologicznymi objawami progresji nowotworu w trakcie neoadiuwantowej chemioterapii systemowej nie byli poddawani planowemu leczeniu miejscowo-regionalnemu, lecz kontynuowali paliatywną chemioterapię systemową według uznania lekarza prowadzącego.

Chemioterapia neoadiuwantowa Zamiarem było leczenie pacjentów chemioterapią skojarzoną przez trzy miesiące. Wybór chemioterapii był zindywidualizowany, ale wszyscy pacjenci otrzymywali optymalne kombinacje leków odpowiednie dla dobrze sprawnych chorych z przerzutowym rakiem żołądka.

Rutynowe kontrole kliniczne i pobieranie krwi przeprowadzano przed każdym cyklem leczenia. W celu wykluczenia pacjentów z postępującą chorobą i przerzutami odległymi, przed operacją wykonano ocenę TK jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Leczenie chirurgiczne W zależności od stopnia zaawansowania choroby CRS wykonywano w sposób opisany przez Sugarbakera. Bezpośrednio po operacji rejestrowano obciążenie guza i kompletność cytoredukcji dla PC, stosując odpowiednio Peritoneal Cancer Index (PCI) [12] i Completeness of Cytoreduction (CC). PCI (zakres 1-39) składa się z ocen wielkości zmian w 13 różnych obszarach jamy brzusznej: 0=brak widocznego guza, 1=guz do 0,5 cm, 2=guz do 5 cm i 3=guz >5 cm. Wynik PCI oblicza się przez zsumowanie wyników wielkości zmiany dla 13 regionów. Wynik CC opiera się na wielkości guza pozostałego po cytoredukcji: CC0 = brak widocznego zasiewania otrzewnej, CC1 = guzki do 2,5 mm, CC2 = guzki do 2,5 cm i CC3 = guzki >2,5 cm.

HIPEC i EPIC HIPEC podawano zgodnie z techniką Coliseum i łączono z EPIC przez pięć dni. Przed perfuzją temperaturę ciała pacjenta obniżono do 35°C za pomocą koca chłodzącego (Allon®). Temperatura wewnątrzbrzuszna podczas perfuzji wahała się od 42°C do 44°C. Po operacji pozostawiono cztery dreny wewnątrzbrzuszne, a EPIC podawano codziennie przez pierwszych pięć dni po operacji.

Markery nowotworowe, histopatologia i zdarzenia niepożądane Pięć markerów nowotworowych w surowicy (CEA, CA 125, CA 19-9, CA 15-3 i CA 72-4) pobrano od jednego do sześciu dni przed operacją i dziesięć dni po operacji, aby przeanalizować częstość wpływu raka żołądka z PC na te markery nowotworowe.

Wykorzystano szóstą edycję klasyfikacji TNM. Odnotowano obecność komórek sygnetowatych oraz stopień zróżnicowania według klasyfikacji Laurena.

Zdarzenia niepożądane związane z terapią oceniono zgodnie ze wspólnymi kryteriami toksyczności National Cancer Institute (NCI-CTC) w wersji 3.0. OS obliczono dla wszystkich chorych od daty pierwszej chemioterapii neoadiuwantowej.

Metody statystyczne Wszystkie analizy przeprowadzono na podstawie zamiaru leczenia. OS i przeżycie wolne od choroby (DFS) analizowano dla pacjentów leczonych CC0. Wyniki przedstawiono jako medianę z 95% przedziałem ufności (CI). Wartość P mniejsza niż 0,05 uznano za istotną statystycznie. Do statystycznej oceny danych dotyczących przeżycia wykorzystano pakiet oprogramowania komputerowego STATISTICA AXA wersja 10.0, StatSoft Scandinavia, Szwecja.