Neo-adjuvante chemo + peritonectomie + hyperthermische intraperitoneale chemo bij peritoneale carcinomatose door maagkanker

Tussen januari 2005 en maart 2009 waren 18 opeenvolgende patiënten met PC van maagkanker gepland voor neoadjuvante systemische chemotherapie gevolgd door CRS+HIPEC+EPIC in het Universitair Ziekenhuis van Uppsala, Uppsala, Zweden. De regionale ethische commissie keurde de studie goed en van elke patiënt werd geïnformeerde toestemming verkregen en de studie werd geregistreerd in ClinicalTrials.gov, met identifier NCT01379482. De voorwaarden om in aanmerking te komen voor behandeling waren: histologisch bevestigde diagnose van primair adenocarcinoom van de maag; histologisch en radiologisch bevestigde pc-diagnose; geen metastasen op afstand; adequate nier-, hematopoëtische en leverfuncties, en Karnofsky performance status (KPS) van > 70. Tabel 1 geeft een overzicht van demografische en klinische basisgegevens van patiënten.

Patiënten Achttien patiënten (acht vrouwen en tien mannen), met een mediane leeftijd van 57 jaar (spreiding 38-74), namen deel aan het onderzoek. De behandeling begon met drie maanden (spreiding 2-4,5) neoadjuvante systemische chemotherapie. Vier weken na ontvangst van de laatste chemokuur ondergingen patiënten zonder klinische en radiologische tekenen van tumorprogressie een laparotomie ter voorbereiding op CRS+HIPEC, gevolgd door EPIC gedurende vijf dagen. Patiënten met klinische en radiologische tekenen van tumorprogressie tijdens de neoadjuvante systemische chemotherapie ondergingen niet de geplande locoregionale behandeling, maar gingen door met palliatieve systemische chemotherapie naar goeddunken van de behandelend arts.

Neoadjuvante chemotherapie Het was de bedoeling de patiënten gedurende drie maanden te behandelen met combinatiechemotherapie. De keuze van chemotherapie was individueel, maar alle patiënten kregen optimale medicijncombinaties die geschikt waren voor goed presterende patiënten met uitgezaaide maagkanker.

Voorafgaand aan elke behandelingscyclus werden routinematige klinische controles en bloedafnames uitgevoerd. Om patiënten met progressieve ziekte en metastasen op afstand uit te sluiten, werden voorafgaand aan de operatie abdominale en thoracale CT-scanevaluaties uitgevoerd.

Chirurgische behandeling Afhankelijk van de ernst van de ziekte werd CRS uitgevoerd zoals beschreven door Sugarbaker. Onmiddellijk na de operatie werden de tumorbelasting en volledigheid van cytoreductie voor PC geregistreerd met behulp van respectievelijk de Peritoneal Cancer Index (PCI) [12] en Completeness of Cytoreductie-scores (CC). De PCI (bereik 1-39) bestaat uit laesiegroottescores in 13 verschillende gebieden van de buik: 0=geen tumor gezien, 1=tumor tot 0,5 cm, 2=tumor tot 5 cm en 3=tumor>5 cm. De PCI-score wordt berekend door de laesiegroottescores voor de 13 regio's bij elkaar op te tellen. De CC-score is gebaseerd op de grootte van de tumor die overblijft na cytoreductie: CC0=geen peritoneale seeding zichtbaar, CC1=knobbeltjes tot 2,5 mm, CC2=knobbeltjes tot 2,5 cm en CC3=knobbeltjes>2,5 cm.

HIPEC en EPIC HIPEC werd toegediend volgens de Colosseum-techniek en werd gedurende vijf dagen gecombineerd met EPIC. Voor perfusie werd de lichaamstemperatuur van de patiënt verlaagd tot 35°C met een koeldeken (Allon®). De intra-abdominale temperatuur tijdens perfusie varieerde van 42°C tot 44°C. Vier intra-abdominale drains werden na de operatie op hun plaats gelaten en EPIC werd dagelijks toegediend gedurende de eerste vijf postoperatieve dagen.

Tumormarkers, histopathologie en bijwerkingen Vijf serumtumormarkers (CEA, CA 125, CA 19-9, CA 15-3 en CA 72-4) werden één tot zes dagen vóór de operatie en tien dagen na de operatie genomen om de frequentie van van de impact van maagkanker met PC op deze tumormarkers.

Er werd gebruik gemaakt van de zesde editie van de TNM-classificatie. De aanwezigheid van zegelringcellen en de graad van differentiatie volgens de classificatie van Lauren werden vermeld.

Therapiegerelateerde bijwerkingen werden geclassificeerd volgens de Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) versie 3.0 van het National Cancer Institute. OS werd berekend voor alle patiënten vanaf de datum van de eerste neoadjuvante chemotherapie.

Statistische methoden Alle analyses zijn uitgevoerd op basis van intention-to-treat. OS en ziektevrije overleving (DFS) werden geanalyseerd voor patiënten die werden behandeld met CC0. Resultaten werden gepresenteerd als de mediaan, met een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Een P-waarde van minder dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Het computersoftwarepakket STATISTICA AXA versie 10.0, StatSoft Scandinavia, Zweden, werd gebruikt voor de statistische evaluatie van de overlevingsgegevens.