Bulimia Nervosa i zaburzenie z napadami objadania się: porównanie strategii terapeutycznych

Celem pracy jest ocena skuteczności nowych technik neurostymulacji u pacjentów z zaburzeniami odżywiania.

Do tej pory leczenie tych zaburzeń jest nadal trudne, a niewiele metod leczenia dowiodło swojej skuteczności. Zgodnie z większością wytycznych zarządzanie jest zazwyczaj multidyscyplinarne. Najlepiej sprawdzoną i najczęściej stosowaną terapią jest terapia poznawczo-behawioralna enanched (CBT-E), wysoce zindywidualizowana terapia psychologiczna przeznaczona do leczenia wszystkich kategorii diagnostycznych zaburzeń odżywiania, odnosząca się do wspólnych poznawczo-behawioralnych mechanizmów utrzymywania wspólnej i ewoluującej psychopatologii jedzenia zaburzenia.

W przypadku bulimii psychicznej (BN) i zespołu napadowego objadania się (BED) leki przeciwdepresyjne serotoninergiczne są najczęściej stosowaną opcją farmakologiczną (biorąc pod uwagę częsty nawrót objawów depresyjnych przy współwystępowaniu w populacji klinicznej z zaburzeniami odżywiania), co może złagodzić objawy w średniej termin, ale nie pozwala na całkowitą remisję. W tym kontekście kluczowe znaczenie ma rozwój alternatywnych strategii terapeutycznych. Ostatnio w kilku badaniach opisano ważny wkład technik neurostymulacji (takich jak powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) i stymulacja nerwu błędnego (VNS)). Dzięki udowodnionej skuteczności zarówno rTMS, jak i VNS uzyskały oficjalne dopuszczenie do leczenia depresji w Europie i Stanach Zjednoczonych. Badania neuroobrazowe wykazały, że obie te techniki neurostymulacji modulują sieć czołowo-błędną, jedna z mechanizmem top-down (rTMS), a druga z mechanizmem bottom-up (VNS).

Neuromodulacja wpływająca na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i zachowania emocjonalne/pokarmowe stanowiłaby alternatywną (lub uzupełniającą) interwencję w stosunku do leków psychotropowych oraz innych podejść psychologicznych i żywieniowych. Badania literaturowe przeprowadzone na pacjentach z BN i BED wykazały znaczną poprawę symptomatologii w zakresie „objadania się” po stymulacji rTMS lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC). Zamiast tego skuteczność stymulacji nerwu błędnego w leczeniu zaburzeń erekcji polega na tym, że nerw błędny odgrywa fundamentalną rolę w regulacji nastroju i apetytu. Badania na ludziach donoszą, w jaki sposób stymulacja tVNS powoduje zmniejszenie efektu łaknienia. Ponadto obecnie u pacjentów z zaburzeniami erekcji nie porównywano ustalonych efektów nieinwazyjnej neurostymulacji nerwu błędnego z efektami powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej.

Dlatego głównym celem naszej propozycji jest przetestowanie redukcji objawów zmiany zachowań żywieniowych, takich jak ciągłe myślenie o jedzeniu lub napadowe objadanie się, na próbie 30 pacjentów w wieku od 18 do 65 lat z rozpoznaniem bulimii lub bulimii. Zaburzenie z napadami objadania się, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi DSM-V i z psychopatologicznymi ramami depresji współistniejącej (punkt odcięcia ≥ 8 w Skali Oceny Depresji Hamiltona, HAM-D). Spośród tych pacjentów 10 zostanie poddanych protokołowi przezskórnej stymulacji nerwu błędnego w uchu (tVNS) i ukierunkowanej terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-E), kolejnych 10 protokołowi przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (RTMS) i ukierunkowanej terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-E) i kolejne 10 do protokołu tylko tergetowanej terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-E), porównując wyniki uzyskane w trzech badanych grupach. Drugorzędnymi celami tego projektu jest ocena wpływu przezskórnej stymulacji nerwu błędnego i przezczaszkowej stymulacji magnetycznej na objawy depresyjne związane z zaburzeniami odżywiania, profil zapalny, autonomiczną kontrolę sercowo-naczyniową, pobudliwość neuronów, łączność funkcjonalną oraz jakość życia tych pacjentów.

Aby osiągnąć cele tego projektu badawczego, przeprowadzimy krajowe, interwencyjne badanie urządzenia medycznego, monocentryczne, kontrolowane w 3 równoległych i losowych grupach ze stosunkiem alokacji 1:1:1. 30 pacjentów zostanie zatrudnionych w Szpitalu Dziennym Oddziału Psychiatrycznego Fondazione.

Pacjenci zostaną przydzieleni przez randomizację do 3 różnych grup/leczeń:

• Grupa tVNS+CBT-E: 10 pacjentów zostanie poinstruowanych, aby wykonywali tVNS w domu przez 4 nie następujące po sobie godziny dziennie przez 12 tygodni za pomocą urządzenia tVNS VITOS (już używanego w Fondazione do badania tVNS2019 zatwierdzonego przez Milan Area 2 Ethics Komisji w dniu 19.02.2019 r. i o kodzie 158_2019bis);
• grupa rTMS+CBT-E: 10 pacjentów weźmie udział łącznie w 20 sesjach rTMS trwających 40 minut (5 sesji tygodniowo przez 4 tygodnie), które odbędą się na Oddziale Dziennym Oddziału Psychiatrycznego Fondazione;
• Grupa tylko CBT-E: 10 pacjentów będzie kontynuować tylko ukierunkowaną terapię poznawczo-behawioralną (CBT-E), zgodnie z protokołem CBT-E CG Fairburn - 2010.

Podczas wizyty przesiewowej, przewidzianej w ramach normalnej praktyki klinicznej, kryteria włączenia i wyłączenia oraz rozpoznanie bulimii i zespołu napadowego objadania się zostaną zweryfikowane poprzez ustrukturyzowany wywiad kliniczny zaplanowany dla DSM-5 i zaburzeń osobowości (poprzez podanie SCID-5 skale CV i PD przez lekarza). Następnie wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie podczas 5 dodatkowych wizyt w ramach standardowej opieki. Podczas każdej wizyty zachowania żywieniowe i wszelkie objawy depresyjne będą oceniane za pomocą skal walidowanych w języku włoskim (Badanie Zaburzeń Odżywiania, Inwentarz Zaburzeń Odżywiania, Kwestionariusz Badania Zaburzeń Odżywiania, Skala Oceny Depresji Hamiltona i Inwentarz Depresji Becka); zmienne sercowo-naczyniowe będą rejestrowane podczas klinostatyzmu i ortostatyzmu; zostanie zarejestrowany spoczynkowy EEG i podczas ostrego podawania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej EEG (TMS-EEG); uczestnicy zostaną poproszeni o samodzielne wypełnienie 2 kwestionariuszy dotyczących jakości życia związanej ze zdrowiem; na koniec zostanie pobrana próbka krwi do analizy profilu stanu zapalnego. Każdemu pacjentowi zostanie zapisany zapis Holtera-EKG trwający 72h po każdej wizycie. Wszystkie urządzenia użyte w badaniu zostały już zakupione ze środków uniwersyteckich i przejęte, oznakowane i zakodowane przez Dział Inżynierii Klinicznej Fondazione IRCCS Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.