Blokada prostownika kręgosłupa a blokada miejscowa w operacjach kręgosłupa lędźwiowego

Pacjenci zakwalifikowani do operacji kręgosłupa lędźwiowego będą rekrutowani, a od pacjentów uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie klinicznej i przebadani pod kątem wykluczenia któregokolwiek z wyżej wymienionych przeciwwskazań. Wymagane prace laboratoryjne to: Pełna morfologia krwi (CBC); czas protrombinowy i stężenie (PT& PC); czas częściowej tromboplastyny ​​(PTT); czas krwawienia (BT); czas krzepnięcia (CT), testy czynnościowe wątroby i testy czynnościowe nerek.

● Przygotowanie i wyposażenie sali operacyjnej: Zastosowanym ultrasonografem będzie krzywoliniowy przetwornik ultradźwiękowy o wysokiej częstotliwości (ultrasonografia Siemens acuson x300 3-5 MHz)

• Metody: Zostanie wywołane znieczulenie ogólne. 1,5 μg/kg fentanylu w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała z maksymalną dawką 200 μg i 2 mg/kg propofolu w przeliczeniu na całkowitą masę ciała. Intubację dotchawiczą ułatwi atrakurium w dawce 0,5 mg/kg w oparciu o idealną masę ciała.

Wentylacja kontrolowana objętościowo zostanie dostosowana w celu utrzymania normokapnii. Znieczulenie będzie podtrzymywane przy użyciu 1,5% izofluranu w mieszaninie tlenu i powietrza (50/50) oraz doładowań atrakurium w dawce 0,1 mg/kg co 30 minut.

Pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji leżącej na ramie Relton Hall lub wyściełanych podparciach.

• W grupie (A): blokada miejscowa W przypadku blokady miejscowej przed nacięciem, igłą 23 G infiltruje się podskórnie 20 ml mieszaniny miejscowego środka znieczulającego składającej się z 0,25% bupiwakainy i 1% lidokainy adrenaliny (1;200000). przestrzeni oraz w mięśniach przykręgosłupowych po obu stronach wyrostków kolczystych przypuszczalnego dostępu chirurgicznego.
• W grupie (B): Obustronna grupa wyprostowanych kręgosłupa pod kontrolą USG. Pacjent będzie ułożony na brzuchu, po sterylizacji skóry zostanie wykonana blokada ESP na poziomie L3. krzywoliniowa głowica ultradźwiękowa wysokiej częstotliwości zostanie umieszczona strzałkowo 3 cm w bok od wyrostka kolczystego L3, gdzie zostanie zdefiniowany hiperechogeniczny cień wyrostka poprzecznego (TP) i prostownika kręgosłupa. Igła rdzeniowa o rozmiarze 22 zostanie wprowadzona w kierunku od czaszki do ogona w kierunku TP w płaszczyźnie przetwornika ultradźwiękowego, aż igła dotknie TP przechodząc przez całe mięśnie. Lokalizacja końcówki igły zostanie potwierdzona widocznym roztworem soli fizjologicznej oddzielającym mięsień prostownika grzbietu od kostnego cienia TP w obrazowaniu ultrasonograficznym. Po potwierdzeniu miejsca nakłucia zostanie wstrzyknięte 20 ml mieszaniny środka miejscowo znieczulającego składającego się z 0,25% bupiwakainy i 1% lidokainy z adrenaliną (1;200000). Procedura zostanie powtórzona, wykonując te same czynności po drugiej stronie.

Interwencja chirurgiczna będzie wówczas dozwolona po 20 minutach od zakończenia zabiegu blokady.

Wszyscy uczestnicy otrzymają dożylnie 1 gram paracetamolu w maksymalnej dawce 4 g co 24 godziny wraz z 4 mg ondansetronu 10 min przed zakończeniem operacji w celu zapobiegania pooperacyjnym nudnościom i wymiotom.

Nieudany blok (wzrost HR i średniego ciśnienia tętniczego krwi (MABP)>20% od linii podstawowej z nacięciem skóry) będzie leczony 0,5 ug/kg fentanylu jako dawkami uzupełniającymi i zwiększeniem stężenia izofluranu w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na fentanyl .

Po zamknięciu skóry pacjent zostanie obrócony do pozycji leżącej, następnie znieczulenie wziewne zostanie przerwane i nastąpi odwrócenie zwiotczenia mięśni za pomocą atropiny (0,02 mg/kg) i neostygminy (0,05 mg/kg) podanej dożylnie po powrocie spontanicznego oddechu pacjenta .the pacjent zostanie ekstubowany, a następnie przeniesieni na oddział opieki po anestezjologii (PACU) na 60 minut w celu pełnego wyzdrowienia i monitorowania.

• W dowolnym momencie niedociśnienie (definiowane jako spadek średniego ciśnienia tętniczego (MAP) >25% od wartości początkowej lub skurczowego ciśnienia tętniczego (SAP <100 mmHg)) będzie leczone 5 mg efedryny dożylnie w bolusie i powtarzane co 3 minuty, aż do ustąpienia niedociśnienia rozwiązany. Bradykardia (HR <50 uderzeń na minutę) będzie leczona atropiną 0,5 mg IV.
• Analgezja ratunkowa:

Śródoperacyjny:

0,5 ug /kg fentanylu jako dawki uzupełniające w dowolnym momencie, jeśli ciśnienie krwi i częstość akcji serca wzrosły o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych.

Pooperacyjne:

W PAKU; VAS zostanie oceniony 15 minut po ekstubacji i jeśli wynik przekroczy 4/10, zostanie podane ratunkowe znieczulenie w postaci nalbufiny 0,1 mg/kg. dawka nalbufiny 0,1 mg/kg może być podana w PACU, jeśli po 30 minutach od podania pierwszej dawki wynik nadal przekracza 4.

Po zwolnieniu z PACU; plan przeciwbólowy będzie obejmował dożylne podawanie paracetamolu 1 g co 8 godzin i ketorolaku 0,5 mg/kg mc./6 godzin jako standardowy schemat, Nalbufina 0,1 mg/kg zostanie podana jako środek przeciwbólowy doraźny na żądanie lub w dowolnym momencie, jeśli wynik VAS przekroczy 4 (maksymalnie 20 mg na dawkę i 160 mg w ciągu 24 godzin)