Porównanie dwóch różnych regionalnych technik blokowania przeciwbólowego u pacjentów pediatrycznych poddawanych operacji przepukliny

Mobilizacja pacjenta i zapewnienie odpowiedniej analgezji to ważne elementy opieki okołooperacyjnej w procedurach jednodniowych. Zapewnienie odpowiedniej analgezji pooperacyjnej w pediatrycznej grupie wiekowej jest również ważne z punktu widzenia przyszłego odczuwania bólu i rozwoju bólu przewlekłego w kolejnym okresie. Techniki znieczulenia regionalnego są bardzo skuteczną i często stosowaną metodą uśmierzania bólu u dzieci. Blokady centralne, takie jak blokada zewnątrzoponowa doogonowa, blokada rdzeniowa są często stosowane w operacjach pachwinowych u dzieci, ale były stosowane w blokadach obwodowych i osiągnięto zadowalające wyniki. Chociaż blokada centralna jest często stosowana w populacji pediatrycznej, w zależności od miejsca operacji, ze względu na trudność aplikacji i możliwość powstania blokady motorycznej, jedną z metod alternatywnych są blokady obwodowe. Chociaż blokada ESP (Erector spinae Plan) jest blokadą płaszczyzny międzypowięziowej, badania anatomiczne potwierdzają pogląd, że niektóre z jej korzyści klinicznych mogą wynikać z jej rozszerzenia do przestrzeni przykręgosłupowej i zewnątrzoponowej. Zgłaszano również jego zastosowanie w chirurgii jamy brzusznej u dzieci. W randomizacji zostanie zastosowana prosta randomizacja. Przy 5% marginesie błędu, 80% Mocy, wielkość efektu standardowego określono na 0,72. Pacjenci pediatryczni z grupy ASA I-II, w wieku 1-8 lat, którzy będą poddani planowej operacji jednostronnej przepukliny pachwinowej w znieczuleniu ogólnym, wystarczą do objęcia n= 30 przypadków w każdej grupie. Badacze planują przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badanie dotyczące operacji przepukliny pachwinowej w jednym dniu u dzieci. Doustny midazolam (0,5 mg/kg) zostanie podany wszystkim dzieciom jako premedykacja. Po standardowym monitorowaniu za pomocą pulsoksymetrii, elektrokardiografii i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi na sali operacyjnej, znieczulenie zostanie wywołane powietrzem w 8% sewofluranie i 50% tlenie. Następnie zostanie umieszczona kaniula dożylna (iv) o średnicy 24 G i podany zostanie 1 µg/kg fentanylu i 2-3 mg/kg propofolu w celu wywołania znieczulenia. Drogi oddechowe zostaną zabezpieczone maską krtaniową ProSeal (Intravent-Orthofix, Maidenhead, Wielka Brytania). Znieczulenie będzie podtrzymywane 50% podtlenkiem azotu i 2% sewofluranem w tlenie. Dodatkowe użycie leków opioidowych podczas operacji zostanie zarejestrowane. Pod koniec operacji wszyscy pacjenci otrzymają paracetamol w dawce 10 mg/kg dożylnie w celu znieczulenia pooperacyjnego. Wszystkie blokady zostaną wykonane po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych przed rozpoczęciem operacji. Pacjenci zostaną ułożeni w pozycji bocznej do bloku ESP. Po przygotowaniu skóry 10% jodowanym powidonem sondę ultrasonograficzną umieszcza się 1-2 cm bocznie od linii pośrodkowej na poziomie kości krzyżowej. Poziom L1 zostanie określony przez liczenie w górę od kości krzyżowej. Po identyfikacji mięśnia prostownika kręgosłupa (ESM) i wyrostku poprzecznym, igła blokująca zostanie wprowadzona głęboko w ESM w kierunku czaszkowo-ogonowym techniką w płaszczyźnie. Prawidłowe położenie igły zostanie potwierdzone podaniem 0,5-1 ml środka znieczulającego miejscowo (LA). W celu uzyskania skuteczności blokady zostanie zastosowana wstępnie obliczona dawka (0,5 ml/kg) 0,25% bupiwakainy (maksymalna dawka jest ograniczona do 20 ml). W grupie ogonowej pacjenci zostaną ułożeni w pozycji bocznej do blokady ogonowej. Rogi krzyżowe zostaną zbadane palpacyjnie, a igła blokująca zostanie wprowadzona pod kątem 45 stopni. Po uderzeniu igły w kość krzyżową kąt zostanie zmniejszony i cofnięty o kilka milimetrów w przestrzeni zewnątrzoponowej w kanale krzyżowym. Zostanie sprawdzone, czy nie ma krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego z ujemną aspiracją. Bupiwakaina będzie podawana w tej samej dawce, w dawce 0,25%, 0,5 ml/kg (maksymalna dawka jest ograniczona do 20 ml). Pielęgniarka zajmująca się bólem została wyznaczona do oceny bólu za pomocą skali Face, Legs, Activity, Crying, and Consolability (FLACC) zarówno w sali pooperacyjnej, jak i na oddziale. Wyniki FLACC będą rejestrowane po 0, 1, 2, 4, 6, 12 i 24 godzinach po operacji. Dodatkową analgezję zaplanowano zgodnie z punktacją FLACC pacjentów. Jeśli wynik FLACC mieści się w przedziale od 2 do 4, acetaminofen w dawce 10 mg/kg dożylnie zaplanowano jako dodatkową analgezję na oddziale, a tramadol w dawce 1 mg/kg iv jako dodatkowy środek przeciwbólowy, jeśli punktacja FLACC była > 4. Pacjenci mogą zostać wypisani po 6 godzinach po zabiegu. Rodzice zostaną poinformowani o ocenie bólu i poinstruowani, aby podawać doustnie paracetamol w dawce 10 mg/kg, jeśli wynik FLACC wynosi od 2 do 4, oraz ibuprofen w dawce 7 mg/kg, jeśli wynik FLACC wynosi 4 lub więcej. Zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, czas do pierwszego znieczulenia i zadowolenie rodziców z zastosowanego znieczulenia zostaną odnotowane podczas pooperacyjnych wizyt kontrolnych przez jednego z anestezjologów niezaznajomionych z badanymi grupami. Poziomy zadowolenia rodziców będą rejestrowane w skali numerycznej od 1 do 10; 1 będzie reprezentować najniższy możliwy poziom zadowolenia, a 10 najwyższy poziom zadowolenia.