Wpływ białego szumu i pieluszki na ból, tętno i nasycenie tlenem u donoszonych dzieci poddawanych badaniom wzroku

Wczesne dzieciństwo to krytyczny okres w rozpoznawaniu i leczeniu chorób oczu, ponieważ problemy, które rozwiną się w tym czasie, mogą prowadzić do trwałej utraty wzroku. Zaleca się badanie donoszonych noworodków pod kątem wrodzonej zaćmy, jaskry wrodzonej, siatkówczaka, zeza, niedowidzenia i wad refrakcji. Szacuje się, że każdego roku na całym świecie od 20 000 do 40 000 dzieci rodzi się z obustronną zaćmą, co prowadzi do ślepoty u ponad 14 milionów dzieci. Jaskra wrodzona, zaburzenie rozwojowe, które może być jednostronne lub obustronne, często pojawia się po urodzeniu lub w ciągu pierwszych kilku miesięcy życia i może uszkodzić nerw wzrokowy, prowadząc do utraty wzroku. Częstość występowania jaskry wrodzonej w krajach rozwiniętych wynosi około 1 na 10 000–20 000 urodzeń. Zakażenia takie jak różyczka i wirus cytomegalii (CMV) występujące w czasie ciąży mogą również powodować zaćmę i jaskrę u niemowląt. Wykrywanie czynników ryzyka, które mogą utrudniać prawidłowy rozwój wzroku poprzez badania przesiewowe wzroku u niemowląt i zapewnienie wczesnego leczenia, pomaga zapobiegać utracie wzroku i ślepocie. W Turcji krajowy program badań przesiewowych wzroku obejmuje rutynowe badania oczu i badania odruchu czerwonego przeprowadzane przez lekarzy rodzinnych u niemowląt w wieku 0–3 lat. Dodatkowo donoszone dzieci, które nie wymagają intensywnej terapii, przechodzą szczegółowe badania w kierunku chorób oczu, takich jak zaćma wrodzona i jaskra, w dwóch szpitalach referencyjnych wyznaczonych przez Ministerstwo Zdrowia. W badaniach tych wykorzystuje się metody podobne do metod stosowanych w badaniach przesiewowych w zakresie retinopatii wcześniaków (RP).

Badania oczu w celach przesiewowych i wczesnej diagnozy mogą być dla niemowląt bolesne i stresujące. Narażenie na ból może w krótkim okresie prowadzić do nadwrażliwości na bodźce bólowe, obniżenia progu bólu i zmiany w rozwoju kory mózgowej, a także do długotrwałych problemów behawioralnych i trudności w nauce. Dlatego tak ważne jest, aby zminimalizować ból i stres podczas tych badań. Ogólnoustrojowe farmakologiczne leki przeciwbólowe stosowane w celu zmniejszenia bólu u niemowląt mogą negatywnie wpływać na wczesny rozwój mózgu, odżywianie, socjalizację i pamięć w późniejszych latach. Obecnie na znaczeniu zyskują niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu u niemowląt. Metody te są tańsze, łatwiejsze w stosowaniu i bezpieczniejsze w porównaniu z metodami farmakologicznymi. Można je także stosować w połączeniu z leczeniem farmakologicznym. Różne niefarmakologiczne metody często stosowane w celu złagodzenia bólu u noworodków i niemowląt obejmują kangurowanie, powijaki, ssanie nieodżywcze, narażenie na określone zapachy (takie jak zapach matki, mleko matki lub zapachy aromatyczne), sacharoza, glukoza, mleko matki, muzykoterapia, masaż, biały szum i akupunktura. Podczas badania wzroku stosuje się blefastop, aby utrzymać otwarte powieki dziecka, a depresor twardówkowy służy do oceny dolnej części oka i przesuwania oka na boki, powodując dyskomfort. Źródło białego światła stosowane przez okulistę dodatkowo niepokoi dziecko. W badaniach oceniano różne niefarmakologiczne metody zmniejszania bólu podczas badania oczu u wcześniaków, w tym dotyk, ułożenie dziecka, ssanie nieodżywcze, mleko matki, glukozę, sacharozę, biały szum i muzykę. Jednakże badania te przyniosły sprzeczne wyniki, a dowody pozostają niewystarczające. Przeglądając literaturę, nie natrafiono na żadne badania porównujące wpływ metod niefarmakologicznych na zmniejszenie bólu podczas badania wzroku u donoszonych noworodków. Istnieje potrzeba dalszych badań w celu sprawdzenia skuteczności metod niefarmakologicznych w łagodzeniu bólu podczas badań wzroku po wypisie ze szpitala u donoszonych noworodków.

Celem tego badania była ocena wpływu białego szumu i owinięcia na ból interwencyjny, częstość akcji serca i nasycenie tlenem (SpO2) u noworodków donoszonych poddawanych szpitalnym badaniom wzroku w celu przesiewowego badania wzroku po wypisaniu ze szpitala.

Hipotezy badania:

H01: Odtwarzanie dziecku białego szumu podczas badania wzroku nie wpływa na ocenę bólu, tętno ani nasycenie tlenem.

H02: Powijaki niemowląt podczas badania wzroku nie wpływają na ocenę bólu, tętno ani nasycenie tlenem.

H03: Powijaki połączone ze słuchaniem białego szumu podczas badania wzroku nie wpływają na ocenę bólu, tętno ani nasycenie tlenem.

Metody Badanie to było prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem eksperymentalnym. Badanie przeprowadzono w poradni okulistycznej noworodków szpitala położniczego. W tym szpitalu zdrowe niemowlęta, które nie wymagają intensywnej opieki po urodzeniu, poddawane są przesiewowym badaniom wzroku jednorazowo pomiędzy 30. a 36. dniem po urodzeniu. Co miesiąc do poradni okulistycznej noworodków przyjmuje się około 400 niemowląt, które nie wymagają intensywnej terapii. Uczestników podzielono na cztery grupy: trzy grupy interwencyjne i jedną grupę kontrolną. Niemowlęta przydzielano do tych grup przy użyciu prostego losowego pobierania próbek, aby zapewnić jednorodność i zapobiec stronniczości selekcji. Wielkość próby obliczono za pomocą programu G-Power 3.0.10 program. Przy przedziale ufności (CI) wynoszącym 95%, α = 0,05, wielkości efektu = 0,159 i mocy (1 – β) = 0,80, obliczono całkowitą wielkość próby wynoszącą 108 dla czterech grup, po co najmniej 27 niemowląt w każdej Grupa. W badaniu wzięło udział 120 niemowląt podzielonych na grupę: powijaki (n=30), grupę białego szumu (n=30), grupę białego szumu + powijaki (n=30) oraz grupę kontrolną (n=30) (ryc. 1). Do próby włączono niemowlęta w wieku ciążowym > 37 6/7 tygodnia, z masą urodzeniową ≥ 2000 g, liczbą punktów w skali Apgar w 5. minucie ≥ 7, w wieku 30–36 dni po porodzie i przechodzące pierwsze badanie wzroku. Kryteria wykluczenia obejmowały historię hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii noworodków, resuscytację poporodową, obecność lub podejrzenie choroby wrodzonej i/lub genetycznej, problemy ze słuchem, operację chirurgiczną z dowolnego powodu lub ogólnoustrojowe podanie leków przeciwbólowych w ciągu ostatnich sześciu godzin. Żadne niemowlę nie wypadło z badania w okresie badania. Interwencje Niemowlęta, które podczas badania wzroku były owinięte w pieluszki, stanowiły grupę w pieluszkach (Grupa Interwencyjna-1). Grupę białego szumu stanowiły niemowlęta słuchające białego szumu (Grupa Interwencyjna-2). Niemowlęta, które podczas badania wzroku były owijane i słuchały białego szumu, stanowiły grupę Biały Szum + Powijaki (Grupa Interwencyjna-3). Grupa kontrolna otrzymywała rutynową opiekę i obserwację. Pielęgniarka ambulatoryjna (trzeci badacz) ponumerowała dzieci zgodnie z kolejnością ich przyjęcia i przydzieliła je do grup w drodze prostej randomizacji. Wszystkie niemowlęta były badane przez tego samego okulistę (czwarty badacz). Inna pielęgniarka ambulatoryjna, która nie była częścią zespołu badawczego, mierzyła poziom bólu u niemowląt, częstość akcji serca i nasycenie tlenem w trzech różnych momentach: przed badaniem (T1), 30 sekund po rozpoczęciu przez okulistę pierwszego badania oka (T2 ) i bezpośrednio po zakończeniu badania drugiego oka (T3).

Przygotowanie do badania wzroku: Wszystkie niemowlęta objęte badaniem (grupy interwencyjne 1, 2 i 3 oraz grupa kontrolna) przed badaniem zostały poddane rutynowym zabiegom wykonywanym w poradni okulistycznej. Na tym etapie w poczekalni zapoczątkowano rozszerzenie źrenic. Zgodnie ze standardową procedurą szpitala proces rozszerzenia źrenic polegał na dwukrotnym wkropleniu do oczu fenylefryny i tropikamidu w odstępach pięciominutowych (Liu i in., 2017). Około 45 minut później, gdy źrenice zostały rozszerzone, każde niemowlę zabrano do pokoju przygotowawczego. Przed badaniem do obu oczu niemowląt wkroplono jedną kroplę proparakainy. Krople zawierające proparakainę stosuje się w celu zapewnienia miejscowego znieczulenia podczas szybkich i krótkotrwałych zabiegów diagnostycznych lub chirurgicznych (Bashinsky, 2017). Następnie trzeci badacz zabrał niemowlęta do sali badań i położył je na stole do badań. Do lewej stopy wszystkich niemowląt przymocowano sondę pulsoksymetryczną.

Procedura badania wzroku

Trzeci badacz ułożył niemowlę w pozycji na plecach i unieruchomił głowę niemowlęcia w linii środkowej, w pozycji lekko wyciągniętej. Badanie wzroku przeprowadził okulista (czwarty badacz). Każde badanie wzroku trwało około jednej do półtorej minuty. Grupy przedstawiały się następująco:

Grupa otulająca (n=30) Trzeci badacz owijał każde niemowlę cienkim kocykiem. Powijaki polegały na przybliżeniu lewej ręki niemowlęcia do lewego pośladka i owinięciu jej prawym górnym końcem kocyka. Podobnie owinęła prawą rękę dziecka lewym górnym końcem kocyka, przybliżając go do prawego biodra. Owinęła nóżki dziecka dolną częścią kocyka, upewniając się, że główka dziecka może swobodnie się poruszać.

Grupa białego szumu (n=30) Trzeci badacz włączył biały szum (dźwięk deszczu; link: https://www.youtube.com/watch?v=rZeM-HZeneo) przed rozpoczęciem badania wzroku i odtwarzał go dzieci do końca badania.

Grupa białego szumu + pieluszki (n=30) Trzeci badacz otulał niemowlęta w tej grupie zgodnie z opisem w grupie pieluszki i włączył biały szum (dźwięk deszczu; link: https://www.youtube.com/watch?v =rZeM-HZeneo) przed rozpoczęciem badania i odtwarzał go niemowlętom aż do zakończenia badania.

Grupa kontrolna (n=30) Dzieci w tej grupie były objęte opieką zgodnie ze szpitalnym harmonogramem. W szpitalu dziecko badane jest w ubraniu, które ma na sobie podczas badania, a podczas badania nie stosuje się żadnych metod niefarmakologicznych.

Całość gromadzenia danych została przeprowadzona przez jedną pielęgniarkę ambulatoryjną, która nie była częścią zespołu badawczego. Pielęgniarka ta pracuje w poradni okulistycznej noworodków i posiada certyfikat pielęgniarstwa intensywnej terapii noworodków.

Narzędzia do gromadzenia danych Formularz informacji i monitorowania niemowląt Formularz został przygotowany przez badaczy (Baş i in., 2015; Francis, 2016; Sun i in., 2020; Turan i in., 2021) i składał się z 11 pytań. Formularz zawierał informacje na temat cech demograficznych niemowlęcia, wieku ciążowego, masy urodzeniowej, sposobu porodu, płci, wieku poporodowego, diety, skali Apgar, tlenoterapii i fototerapii. Dodatkowo rejestrowano ocenę bólu T1, T2 i T3, częstość akcji serca i poziom nasycenia tlenem.

Profil bólu wcześniaków (PIPP) Ocena bólu u niemowląt była oceniana za pomocą PIPP. Turecka trafność i rzetelność skali opracowanej przez Stevensa i in. (2014), wykonali Taplak i Bayat (2019). Skala ocenia siedem elementów: wiek ciążowy, stan zachowania, najwyższe tętno, najniższą wartość nasycenia tlenem, zmarszczki na czole, mrużenie oczu i poszerzenie skrzydełek nosa. Każdy element jest oceniany w skali od 0 do 3 (od dobrego do złego), przy czym wyższe wyniki oznaczają większy ból. Całkowity wynik PIPP waha się od 0 do 21, gdzie 0-6 punktów oznacza ból łagodny, 7-12 punktów oznacza ból umiarkowany, a 13-21 punktów oznacza ból silny (Stevens i in., 2014).

Ocena etyczna Wszystkie procedury przeprowadzono zgodnie ze standardami etycznymi Instytucjonalnej i Krajowej Komisji ds. Badań oraz w ramach wytycznych Deklaracji Helsińskiej. Uzyskano zgodę instytucji oraz komisji etyki (data: 26 października 2020 r., numer: E2-22-2419). Rodzice dzieci zostali poinformowani o celu, metodzie i innych szczegółach badania. Przed rozpoczęciem badania podpisali pisemny formularz zgody.

Analiza statystyczna Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu pakietu programu SPSS (wersja 27, IBM). Do interpretacji wyników wykorzystano statystyki opisowe. Do zbadania związku pomiędzy dwiema zmiennymi jakościowymi zastosowano tabele krzyżowe „Pearsona-χ2”. W przypadku danych o rozkładzie normalnym zastosowano test „ANOVA” (wartość w tabeli F) do porównania trzech lub większej liczby niezależnych grup, a test „Powtórzonych pomiarów” (wartość w tabeli F) zastosowano do porównania trzech lub większej liczby grup zależnych. W przypadku danych o rozkładzie normalnym zastosowano test „Kruskala-Wallisa H” (wartość w tabeli χ2) do porównania trzech lub więcej niezależnych grup, a test „Friedmana” (wartość w tabeli χ2) zastosowano do porównania trzech lub więcej grupy zależne.