Fornecimento aprimorado de proteína-energia por via enteral em pacientes criticamente enfermos (PEPuP)

Existe uma relação bem conhecida e bem descrita entre desnutrição, disfunção imunológica e infecção. Pacientes criticamente enfermos são frequentemente hipermetabólicos e podem rapidamente se tornar nutricionalmente comprometidos. Esforços repetidos nos últimos anos não melhoraram significativamente a quantidade de calorias fornecidas por via enteral. Historicamente, os protocolos de alimentação têm sido usados ​​para orientar a administração de nutrição enteral (NE), mas frequentemente utilizam abordagens conservadoras e reacionárias para otimizar a nutrição.

Propomos uma abordagem nova e inovadora que protocoliza um conjunto agressivo de estratégias para fornecer NE e muda o paradigma de reacionário para proativo, seguido de desescalonamento se a terapia nutricional não for necessária. Os principais componentes deste novo protocolo são os seguintes: 1) Iniciar as mamadas na taxa alvo com base em evidências crescentes de que algumas pacientes toleram o início da nutrição em uma taxa mais alta de parto e que não são necessários inícios lentos. Para pacientes hemodinamicamente estáveis, propomos mudar de uma meta de frequência horária para uma meta de volume de 24 horas e orientar os enfermeiros sobre como repor esse volume se houver interrupção por motivos não gastrointestinais. Essa meta 'baseada em volume' representa uma mudança significativa na prática das metas tradicionais de taxa horária fixa para um novo protocolo no qual os enfermeiros podem aumentar a taxa horária, dependendo de quantas horas ainda restam no dia para garantir que o paciente receba o 24 volume de horas dentro do dia. 2) Para pacientes considerados inadequados para alimentação intragástrica de alto volume, oferecemos a opção de iniciar 'alimentação trófica'. As rações tróficas representam uma ideia para fornecer um baixo volume de uma solução de alimentação concentrada por 24 horas ou mais, projetada para manter a estrutura e a função gastrointestinal em vez de atingir suas metas calóricas e proteicas. Esta opção deve reduzir o número de pacientes ordenados a serem mantidos nil per os (NPO). Assim, os pacientes com PEP uP podem obter alguns dos benefícios da NE precoce. 3) Para otimizar a tolerância na fase inicial da doença crítica, propomos o uso de uma solução de alimentação semi-elementar em vez de uma solução polimérica padrão. Há alguma evidência de que essas soluções semi-elementares são melhor assimiladas do que as soluções poliméricas no ambiente de cuidados intensivos. Essas soluções podem ser alteradas para uma solução polimérica mais tradicional, uma vez que o paciente esteja tolerando quantidades adequadas de nutrição. 4) Em vez de esperar que um débito de proteína se acumule devido à entrega inadequada de NE, os suplementos de proteína são prescritos no início da NE e podem ser descontinuados se a NE for bem tolerada e eles estiverem recebendo todas as suas necessidades de proteína por meio de sua NE padrão. Essa estratégia garante que o paciente provavelmente receberá todas as suas necessidades de proteína na fase inicial de sua doença crítica. 5) Em vez de esperar o desenvolvimento de um problema de tolerância gastrointestinal, propomos iniciar os agentes de motilidade ao mesmo tempo em que a NE é iniciada com uma reavaliação nos dias seguintes para ver se é necessário. Ao prevenir o retardo do esvaziamento gástrico, que ocorre frequentemente nessa população de pacientes, podemos melhorar a adequação nutricional. 6) Com base em evidências emergentes de que um maior volume residual gástrico (o volume de alimento que permanece no estômago quando a enfermeira à beira do leito aspira o tubo de alimentação) é seguro e talvez resulte em maior adequação nutricional, incluiremos um maior volume residual gástrico de 300 ml em nosso protocolo. Foi demonstrado em um estudo randomizado que um protocolo de alimentação que inicia um agente de motilidade empiricamente no momento do início das refeições e usa um limite mais alto para um volume residual gástrico crítico (250 ml) melhora a adequação nutricional.

Uma vez que as enfermeiras à beira do leito iniciam e utilizam protocolos de alimentação para atingir os objetivos-alvo, combinaremos este protocolo de alimentação geracional mais recente com uma intervenção educacional nutricional abrangente dirigida por enfermeiras que se concentrará em sua implementação segura e eficaz. Esse foco na educação nutricional de enfermagem representa uma grande mudança em relação à educação tradicional, que se concentrou em nutricionistas e médicos.

Nossa hipótese é que este protocolo de alimentação agressivo combinado com uma intervenção educacional nutricional dirigida por enfermeiros será seguro, aceitável e efetivamente aumentará a oferta de proteína e energia para pacientes criticamente enfermos. Postulamos que esse aumento no fornecimento de calorias e proteínas pode se traduzir em melhores resultados clínicos, principalmente para os pacientes nos extremos de peso, mas o estudo atual não tem poder para demonstrar essa diferença.