Tratamento da Doença Periodontal em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio (TPAMI)

A amostra do presente trabalho será composta por indivíduos que sofreram infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST internados no Instituto de Cardiologia de Porto Alegre. O período de seleção e avaliação dos participantes estendeu-se de 20 de agosto de 2012 a janeiro de 2015. Toda a seleção foi realizada pelo pesquisador responsável, avaliando a condição periodontal dos indivíduos no leito hospitalar. Os participantes serão acompanhados durante a internação e em regime ambulatorial, previsão média de seis meses.

Exame Clínico

Os pacientes selecionados para o grupo teste receberão exame periodontal em consultórios particulares. Para o exame clínico serão utilizados odontoscopia (Duflex®, Brasil) e cateteres periodontais Flórida 10mm medidos em milímetros (Newmar®, Brasil). O exame clínico será realizado por um periodontista experiente (o mesmo que fará o tratamento dos pacientes) e incluirá a avaliação de parâmetros relacionados à doença periodontal, anotados por um auxiliar, em formulário padrão (Anexo A) . Todos os dentes permanentes serão examinados, exceto os terceiros molares. As variáveis ​​periodontais serão avaliadas em quatro sítios por dente (vestibular, distal, lingual e mesial), de acordo com o seguinte:

• Índice de placa visível (VPI) - as superfícies dentais serão avaliadas a olho nu após secagem com ar comprimido. Códigos: 0 = ausência de placa visível e 1 = presença de placa visível (AINAMO e BAY, 1975).
• Profundidade de Cateterização (CD) - distância da borda gengival até a porção mais apical passível de ser cateterizada, em milímetros.
• Sangramento durante o cateterismo (BC): Será registrada a presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de sangramento 30 segundos após a medição da profundidade do cateterismo
• Perda de Inserção (LI): Será calculada através da distância entre a junção amelocementária até a porção mais apical da bolsa periodontal. Esta medição será feita em milímetros e sempre arredondada para a marca mais baixa.

Exame de Função Endotelial A avaliação da função endotelial será realizada através da dilatação endotelial dependente da artéria braquial, observada através de ultrassom com transdutor linear de 3-12 MHz (EnVisor CHD, Philips, Bothell, WA, EUA). Medições automatizadas do diâmetro do vaso serão realizadas com um software do equipamento utilizado no procedimento. As avaliações serão realizadas no período da manhã, após jejum de 8 horas, em temperatura controlada (22°C). Após dez minutos de repouso, as imagens da artéria braquial serão registradas com um transdutor linear colocado continuamente sobre a fossa antecubital por um minuto (basal). O esfigmomanômetro será colocado no braço e insuflado até a borda de 50mmHG acima da pressão arterial sistólica por cinco minutos, e a alteração no diâmetro da artéria braquial 60 segundos após a desinsuflação do manguito será comparada com o diâmetro basal. As imagens do vaso no final da diástole (identificadas pela onda R no ECG) serão digitalizadas e registradas em intervalos de 3 segundos durante todo o procedimento, sendo posteriormente analisadas offline, utilizando o software do equipamento utilizado no procedimento .

Após 10 minutos de repouso, novas medidas serão realizadas, medindo-se a dilatação dependente do endotélio através da administração de 25mg de nitroglicerina sublingual. A medição do fluxo será realizada com um pulso de onda Doppler em um ângulo de 70o. O aumento do fluxo sanguíneo após a liberação da pressão arterial do manguito será expresso como hiperemia reflexa (valor da hiperemia reflexa dividido pelo valor basal do fluxo sanguíneo no antebraço). Após cento e oitenta dias (6 meses) será realizada nova avaliação da função endotelial.

Tratamento Periodontal O tratamento periodontal será realizado por especialista em periodontia, em consultório particular, na seguinte ordem de tratamento. Primeiramente, será apresentado o caso aos pacientes, fornecendo informações sobre a etiopatogenia das doenças periodontais, enfocando a importância do controle do biofilme bacteriano supragengival para o sucesso do tratamento. Posteriormente, todos os fatores retentores de placa (cálculos dentários) serão removidos em uma única sessão. As lesões de cárie serão restauradas com material provisório; detritos radiculares serão extraídos e restaurações mal adaptadas serão ajustadas. O cálculo supragengival será removido com curetas periodontais Gracey (Newmar®, São Paulo, Brasil), seguido de alisamento e polimento supragengival com taça de borracha, pasta profilática, fio dental e/ou escova interdental. Na mesma sessão, os participantes receberão orientações sobre higiene bucal personalizada, com escovas multicerdas, creme dental, fio dental e escova interdental.

Catorze dias após a primeira consulta, será iniciada raspagem e alisamento radicular gengival (UGSS) com limas e curetas periodontais (Newmar®, São Paulo, Brasil), sob anestesia local, por um período máximo de quatro semanas. Ao final de cada consulta da UGSS, os pacientes receberão remoção de placa bacteriana profissional e reforço de higiene bucal, de acordo com as necessidades individuais, para motivação e mudança efetiva de comportamento em relação aos cuidados com a saúde bucal.

Após o tratamento periodontal, os pacientes do grupo teste receberão reavaliação clínica após noventa dias para reforço da higiene e remoção profissional de placa bacteriana. Após cento e oitenta dias (6 meses) será realizado um novo exame periodontal completo.

Cálculo da amostra O tamanho mínimo da amostra será calculado em 88 pacientes para detectar uma diferença de dilatação mediada por fluxo de 1% entre os dois grupos de estudo, com um desvio padrão médio de 1,67%, para p<0,05 e poder estatístico de 90% .

Randomização Os pacientes serão selecionados e convidados a participar durante a internação. A randomização será realizada duas semanas após a alta hospitalar. Os pacientes serão distribuídos aleatoriamente através do uso de uma tabela gerada por computador (randomization.com), receber tratamento periodontal (grupo teste) ou participar do grupo controle, que não receberá nenhuma intervenção clínica durante o período experimental, mas será encaminhado para tratamento periodontal após o período experimental.

A avaliação cega da disfunção endotelial será realizada por um profissional que não terá conhecimento da alocação do grupo de cada paciente (teste ou controle), seja no início ou no final do estudo.

Análise Estatística Os dados serão apresentados em média e desvio padrão, com intervalos de confiança de 95%, frequências relativas e absolutas. Toda a análise será baseada no princípio da intenção de tratar. O teste t de Student para amostras danificadas será usado para comparar os valores do exame periodontal antes e depois do tratamento. O método de equações gerais de estimativa, seguido de comparações múltiplas com correção de Bonferroni será usado para comparar a porcentagem de CPO intra e intergrupo (intervenção x controle), e a análise de covariância será usada para comparar a variação de CPO (antes e após delta de tratamento) entre os grupo controle e intervenção, ajustados aos valores iniciais. Todos os dados serão analisados ​​pelo software SPSS, versão 22, sendo considerado na análise o valor de significância de 0,05.