A Iniciação do Rim Artificial na Lesão Renal 2 (AKIKI2)

O momento da terapia renal substitutiva (TRS) no contexto da lesão renal aguda grave (LRA) é uma das questões mais debatidas na medicina intensiva. O Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) foi o primeiro grande estudo prospectivo multicêntrico randomizado publicado sobre este tópico. Este estudo conduzido por nossa equipe (publicado no New England Journal of Medicine, julho de 2017) não mostrou diferença significativa entre uma estratégia de início precoce e tardio de TRS em termos de mortalidade. Quase 50% dos pacientes escaparam da TRS na estratégia tardia e essa estratégia foi associada a menos infecções relacionadas ao cateter e recuperação mais rápida da função renal. Dois (concentração sérica de ureia >40 mmol/l e oligúria/anúria por mais de 72 horas) dos 5 critérios que determinam a TRS na estratégia tardia ainda estão abertos ao debate, uma vez que nunca demonstraram colocar o paciente em risco. Para aprofundar nossa investigação sobre os critérios de TRS, os pesquisadores elaboraram um estudo que compararia a "estratégia retardada" usada em AKIKI que agora pode ser considerada "padrão" com outra em que a TRS é postergada por um período mais longo na ausência de uma complicação potencialmente grave (como hipercalemia ou edema pulmonar de sobrecarga grave).

O estudo AKIKI 2 será um estudo prospectivo, multicêntrico, aberto e randomizado de dois braços.

O estudo envolverá 2 estágios (um estágio de observação e um estágio de randomização) A qualquer momento durante esses dois estágios, a ocorrência de uma condição potencialmente grave definida abaixo exigirá forte consideração para o início imediato da TRS, a menos que um tratamento médico possa resolver rapidamente a situação .

Critérios que determinam forte consideração para o início da TRS a qualquer momento durante os 2 estágios do estudo

1. Concentração sérica de potássio >6 mmol/l
2. Concentração sérica de potássio > 5,5 mmol/l persistente apesar do tratamento médico
3. pH do sangue arterial <7,15 em contexto de acidose metabólica pura (PaCO2 <35 mmHg) ou em contexto de acidose mista com PaCO2 >50 mmHg sem possibilidade de aumentar a ventilação alveolar

4. Edema pulmonar agudo devido à sobrecarga hídrica, apesar da terapia diurética, levando a hipoxemia grave, exigindo taxa de fluxo de oxigênio > 5 l/min para manter SpO2>95% (saturação de oxigênio) ou FiO2>50% (fração inspirada de oxigênio) sob mecânica invasiva ou não invasiva ventilação

   • Estágio Observacional: Todos os pacientes recebendo (ou que receberam para o presente episódio) catecolaminas intravenosas e/ou ventilação mecânica invasiva e apresentando IRA estágio 3 da classificação KDIGO [definido por pelo menos um dos seguintes critérios: concentração de creatinina sérica superior a superior a 4 mg/dl (354 µmol/litro) ou superior a 3 vezes o nível de creatinina basal, anúria (débito urinário de 100 ml/dia ou menos) por mais de 12 horas, oligúria (débito urinário inferior a 0,3 ml/kg/h ou abaixo de 500 ml/dia) por mais de 24 horas] e que não tenham nenhuma condição potencialmente grave que exija forte consideração para o início imediato da TRS, conforme descrito acima, serão incluídos em um estudo observacional. As condições clínicas e metabólicas serão monitoradas de perto e a consideração de TRS será obrigatória se uma ou mais dessas condições (ver acima) ocorrer.
   • Fase de randomização: Pacientes apresentando, imediatamente após a inclusão ou durante o acompanhamento no estudo observacional, um ou ambos os seguintes critérios: concentração sérica de uréia >40 mmol/l e/ou oligúria/anúria por mais de 72 horas, mesmo na ausência de uma condição potencialmente grave mencionada acima, serão alocados aleatoriamente para um dos dois grupos de tratamento do estudo. Um braço é denominado "estratégia padrão" (que era o braço atrasado do AKIKI 1) e o outro uma "estratégia RRT atrasada".

"Estratégia padrão": RRT é iniciado dentro de 12 horas após a documentação da concentração sérica de ureia >40 mmol/l e/ou oligúria/anúria por mais de 72 horas. O tempo de início será registrado e as sessões de RRT serão realizadas até que os critérios para cessação sejam observados (veja abaixo).

"Estratégia retardada": a TRS será iniciada somente se uma ou mais das situações potencialmente graves mencionadas acima (consulte "Critérios que exigem forte consideração para o início da TRS a qualquer momento") ocorrer (idênticas àquelas usadas durante o estudo observacional) ou se a concentração sérica de ureia atinge 50 mmol/L (este nível é escolhido para evitar elevações extremas dos níveis séricos de ureia, conforme mencionado acima). Conforme já explicado, o médico responsável poderá tentar um tratamento médico de hipercalemia, acidose ou edema pulmonar e a decisão de iniciar ou não TRS será tomada por ele, de acordo com sua prática habitual. A duração da anúria não constituirá um critério per se para o início da TRS. Quando necessário, a TRS será realizada com as mesmas modalidades e interrompida de acordo com os mesmos critérios da estratégia padrão, com cuidado especial para evitar a síndrome do desequilíbrio da diálise.

A escolha da modalidade de TRS (técnica intermitente ou contínua) ficará a critério do local do estudo. Várias modalidades de TRS podem ser utilizadas em um mesmo paciente, conforme indicação do médico assistente. A duração e o intervalo entre as sessões e as configurações do dispositivo, bem como a modalidade de anticoagulação, ficam a critério do investigador. No entanto, o RRT será prescrito e monitorado de acordo com as diretrizes nacionais para garantir a eficácia ideal do RRT.

No caso do início da TRS num contexto de elevada concentração sérica de ureia (> 40 mmol/l), será recomendada a prevenção da síndrome de desequilíbrio da diálise. A gestão ficará a critério do médico e incluirá uma ou várias das seguintes medidas:

• Hemodiálise inicial lenta e suave (tempo de diálise <2 horas e baixa taxa de fluxo sanguíneo)
• Aumentar os níveis de sódio do dialisato
• Administração de substância osmoticamente ativa usando um dialisato de alta concentração de glicose ou administração de glicose hipertônica na linha venosa do dialisador durante a diálise.

Todos os centros de estudo possuem ampla experiência tanto no manejo de lesões renais agudas quanto em técnicas de TRS.

A descontinuação da terapia renal substitutiva será contemplada quando a diurese espontânea >500 ml/24h, e altamente recomendada se a diurese for >1000 ml/24h sem administração de diurético ou >2000 ml/24h, em pacientes recebendo diuréticos.

A interrupção da terapia renal substitutiva será obrigatória se houver diurese (conforme definido acima) e o nível de creatinina sérica diminuir espontaneamente.

Se a melhora da função renal for insuficiente para atingir uma diminuição espontânea do nível de creatinina e/ou se a diurese for inferior a 1.000 ml/24h sem diuréticos (ou inferior a 2.000 ml/24h sob diuréticos), a TRS será retomada.

A recuperação da função renal será definida de acordo com o débito urinário mencionado acima e a cessação da TRS sem necessidade de reinício nos 7 dias seguintes.

A TRS será iniciada apenas se ocorrer uma ou mais das situações potencialmente graves mencionadas acima (idênticas às usadas durante o estudo observacional. O médico responsável poderá tentar um tratamento médico.) ou se a concentração sérica de ureia atingir 50 mmol/L (esse nível é escolhido para evitar elevações extremas dos níveis séricos de ureia, conforme mencionado acima). Os pacientes não receberão TRS, seja qual for a duração da anúria/oligúria, se nenhuma das indicações acima mencionadas para TRS estiver presente. Quando necessário, a TRS será realizada com as mesmas modalidades e interrompida de acordo com os mesmos critérios da estratégia "padrão" de TRS, com cuidado especial para evitar a síndrome de desequilíbrio da diálise.

A decisão de iniciar TRS no braço de "estratégia retardada" do ensaio terá de ser aprovada pelo(s) médico(s) assistente(s) envolvido(s) no cuidado do paciente, a fim de certificar-se de que corresponde à sua prática habitual.