Apneia Obstrutiva do Sono, Tratamento CPAP e Habilidade Cognitiva no HIV

Definição de apneia obstrutiva do sono:

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio respiratório caracterizado por episódios de cessação completa ou parcial da respiração durante o sono, associada ao colapso das vias aéreas superiores, dessaturação de oxigênio e fragmentação do sono. O índice comumente usado para avaliar os distúrbios respiratórios do sono (SDB) é o índice de distúrbio respiratório (RDI), definido como o número médio de distúrbios respiratórios (apneias obstrutivas, hipopneias e despertares relacionados a eventos respiratórios [RERAs]) por hora. De acordo com os critérios do Centers for Medicare & Medicaid Services para o diagnóstico positivo e tratamento da apneia obstrutiva do sono, um teste positivo para AOS é estabelecido se o RDI ≥ 15 eventos por hora.

Apneia obstrutiva do sono e cognição:

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição frequentemente implicada em distúrbios cognitivos. Esses déficits cognitivos são comuns: por exemplo, em uma meta-análise de indivíduos com OSA, a velocidade de processamento de informações foi reduzida em até 75% dos indivíduos em comparação com dados referenciados por normas. Além de seu impacto negativo na cognição, a AOS está associada a condições de saúde como hipertensão, distúrbios metabólicos (incluindo intolerância à glicose, resistência à insulina e dislipidemia) e aumento do risco de doença cardíaca, acidente vascular cerebral e mortalidade, condições também aumentadas em pessoas que vivem com HIV. Indivíduos que sofrem de AOS relatam aumento da sonolência diurna, alterações do humor e declínio da qualidade de vida. OSA também pressagia impacto econômico e social por meio de perda de produtividade no trabalho e acidentes de trânsito. A presença de OSA é, portanto, importante para detectar naqueles que vivem com HIV, pois é um contribuinte potencialmente tratável para distúrbios cognitivos no HIV.

Apneia obstrutiva do sono e HIV:

As estimativas da população geral de distúrbios respiratórios do sono moderados a graves dependem dos critérios usados ​​e variam amplamente, de 6-13% dos indivíduos a até 23% das mulheres e 50% dos homens usando critérios modernos. Esta prevalência é aumentada na população com HIV. Com base nos dados do Multicenter AIDS Cohort Study (MACS, N=1896) e do Women's Interagency HIV Study (WIHS, N=1976), os indivíduos infectados pelo HIV têm maior probabilidade de serem diagnosticados com AOS do que os indivíduos não infectados pelo HIV quando fatores de confusão como idade e índice de massa corporal foram contabilizados (Razão de Prevalência (RP) 1,42; p=0,01 e RP 2,10; p=0,002, respectivamente). Indivíduos infectados pelo HIV têm muitos fatores de risco para AOS, incluindo uma alta taxa de obesidade: >60% das mulheres infectadas pelo HIV no WIHS e >40% dos homens infectados pelo HIV e MACS.

Os fatores de risco tradicionais associados à AOS incluem idade avançada, sexo masculino, grande circunferência do pescoço, obesidade e hipertensão. No entanto, esses indicadores clínicos tradicionais de AOS podem ser menos salientes na presença de infecção pelo HIV. Em um grande estudo observacional, aqueles com HIV e OSA eram mais propensos a serem mais jovens, tinham índices de massa corporal mais baixos e eram menos propensos a ter hipertensão do que aqueles sem infecção pelo HIV. Como resultado desse perfil de risco diferente, a presença de AOS em indivíduos HIV+ foi mais frequentemente não diagnosticada, reforçando a necessidade de maior índice de suspeição na presença de infecção pelo HIV.

Tratamento da apneia obstrutiva do sono e seu impacto na cognição:

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é o tratamento de escolha recomendado para AOS. Um dispositivo CPAP inclui uma bomba que fornece ar através de uma máscara que cobre o nariz ou a boca enquanto a pessoa dorme. O fluxo de ar gera pressão positiva, que abre as vias aéreas, evitando o colapso dos tecidos moles.

CPAP estabeleceu eficácia em melhorar a cognição. Uma meta-revisão envolvendo artigos de revisão que atendem a critérios estritos pré-determinados concluiu que o CPAP melhora a função executiva, a memória verbal e visual de longo prazo, a atenção/vigilância e o funcionamento cognitivo global. Outra meta-análise também descobriu que indivíduos com AOS apresentavam disfunção executiva de médio a muito grande, independente da idade e gravidade da doença, que apresentaram melhoras pequenas a moderadas após o tratamento com CPAP. No contexto da doença de Alzheimer, Ancoli-Israel et al. conduziram um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo para determinar se o uso de CPAP resultou em melhorias nos escores de testes neuropsicológicos. Embora o estudo tenha pouco poder para tirar conclusões definitivas sobre melhorias em construtos cognitivos específicos, o exame post hoc exploratório das mudanças na pontuação sugeriu que o uso de CPAP por indivíduos com AOS produziu alguns benefícios; estes incluíram melhorias no aprendizado verbal episódico e na memória e alguns aspectos do funcionamento executivo, como flexibilidade cognitiva e velocidade de processamento mental.

Embora o CPAP tenha sido associado a melhorias no funcionamento cognitivo na população em geral, sua eficácia em melhorar a cognição em indivíduos HIV+ nunca foi testada anteriormente. Dado que os distúrbios cognitivos nesta população são multifatoriais, determinar se o tratamento da AOS nesta população melhora a cognição é fundamental para melhorar o manejo clínico de indivíduos HIV+, tanto por seu impacto negativo na cognição, mas também em geral para sua saúde.

Apneia obstrutiva do sono na coorte "Entendendo e otimizando a saúde do cérebro agora".

Os participantes da coorte (N=840) são estudados prospectivamente durante um período de 27 meses com visitas a cada 9 meses. Os pacientes completam uma avaliação computadorizada da capacidade cognitiva, o B-CAM, bem como questionários sobre características sociodemográficas, estado dos sintomas, estado funcional, percepção de saúde e qualidade de vida. Dada a alta prevalência de AOS relatada na população, os participantes completam perguntas que, combinadas com outros valores já documentados, dão suporte à pontuação de dois questionários de triagem para AOS, o Berlin e o STOP-Bang. Os membros da coorte selecionados nos locais de Montreal que testarem positivo para a presença de OSA serão convidados a participar do estudo.

Este estudo é parte de um projeto maior baseado em um projeto controlado randomizado múltiplo de coorte. Dentro de uma coorte totalmente caracterizada (N=840) que é acompanhada ao longo do tempo, as pessoas que atendem aos critérios específicos para uma ou mais intervenções (aqui CPAP) são identificadas e uma amostra é selecionada aleatoriamente para receber a intervenção; as demais pessoas elegíveis que não recebem a intervenção servem como controles. Este desenho, quando operacionalizado para uma intervenção, produz três coortes: (i) a coorte de intervenção compreendendo todos aqueles abordados que concordaram em entrar; (ii) a coorte de recusa compreendendo todos aqueles abordados que recusaram a entrada; e (iii) coorte de controle composta por pessoas elegíveis que não foram abordadas e, portanto, não tiveram a oportunidade de aceitar ou recusar. Para a intervenção CPAP, a duração do estudo é de 4-7 meses.

Os pacientes elegíveis serão identificados entre os participantes de Montreal (N = 500) no estudo de coorte "Understanding and Optimizing Brain Health Now" que tiveram triagem positiva para a possível presença de apnéia do sono no Berlin ou no STOP-Bang e experimentaram alguns efeitos cognitivos dificuldades medidas pelo B-CAM (≤ 29).

Os participantes passarão por uma polissonografia e serão avaliados por um especialista do sono que confirmará a presença de apneia do sono e a elegibilidade para o tratamento com CPAP. Os participantes elegíveis serão encaminhados ao VitalAire para o início do tratamento, seguindo um protocolo padrão para uso domiciliar. O tratamento com CPAP continuará até a próxima consulta do estudo principal, entre 4 a 7 meses com base no tempo das avaliações, após o qual o estudo de AOS será encerrado.