Tratamento com Plasma Convalescente na COVID-19 (COLLATE)

Objetivo:

Investigar a eficácia e a segurança da transfusão de plasma convalescente coletado de pacientes que se recuperaram da doença de COVID-19 para pacientes internados no Hospital da Universidade Aga Khan para o tratamento da doença de COVID-19 ativa.

Métodos:

A. Desenho do estudo Ensaio aberto não randomizado

B. População do estudo

1. Doadores de PC:

   Critérios de inclusão: Todos os itens a seguir devem ser atendidos:

   eu. Pacientes ambulatoriais ou internados com alta de AKUH diagnosticados com infecção por SARS-CoV-2 por reação em cadeia da polimerase reversa em tempo real (rRT-PCR) e que forneceram consentimento informado por escrito para inclusão no estudo; ii. Evidência de eliminação viral por rRT-PCR negativo em (1) recuperação clínica e (2) 24 horas antes do horário pretendido para coleta de CP. O intervalo entre esses dois testes deve ser de pelo menos 14 dias.

   iii. Idade entre 18-60 anos

   Critérios de exclusão Inelegíveis para doar plasma de acordo com os critérios de seleção de doadores usados ​​no banco de sangue AKUH

   Receptores de CP (braço de tratamento):

   Critérios de inclusão i. Pacientes internados em AKU com infecção SARS-CoV-2 positiva por rRT-PCR e que forneceram consentimento informado por escrito para inclusão no estudo; ii. Idade ≥ 18 anos; iii. COVID-19 grave ou com risco de vida imediato, definido por qualquer um dos seguintes:

   • Frequência respiratória ≥ 30/min;
   • Saturação de oxigênio no sangue ≤ 93% em ar ambiente;
   • Pressão parcial de Oxigênio arterial/Fração inspirada relação de Oxigênio < 300;
   • Infiltrados pulmonares > 50% em 24 a 48 horas na radiologia (raio X ou tomografia computadorizada);
   • Necessidade de ventilação mecânica.
   • Parada respiratória
   • choque séptico
   • disfunção ou falha de múltiplos órgãos

   Critérios de exclusão i. rRT-PCR negativo de secreções respiratórias ou sangue dentro de 48 h antes da avaliação de elegibilidade.

   ii. História de reação alérgica a produtos de sangue ou plasma (conforme julgado pelo investigador).

   iii. Condições médicas nas quais o recebimento de 500 mL de volume intravascular pode ser prejudicial ao paciente (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva ativamente descompensada).

   4. Inscrição em qualquer outro ensaio clínico para uma terapia experimental.

2. Grupo de controle:

Os pacientes com COVID-19 recrutados durante o período anterior à disponibilidade de CP ou para os quais nenhum CP compatível estiver disponível receberão o Padrão de Atendimento e serão acompanhados para os resultados do estudo. Os dados desses pacientes com SC serão usados ​​como comparação na análise do estudo.

C. Consentimento informado

1. Doadores de CP: O consentimento para doação de CP daqueles elegíveis para doar será obtido pelo investigador principal.
2. Destinatário de CP: O consentimento informado será obtido por um profissional de saúde da equipe principal que cuida do paciente usando as precauções padrão de controle de infecção. Se for considerado que o paciente não tem capacidade para consentir, o consentimento será obtido pelos parentes mais próximos.

D. Procedimentos de estudo

1. Coleta e Armazenamento de Plasma Convalescente:

   Os doadores em potencial que atendem aos critérios de inclusão e deram consentimento informado serão submetidos a testes pré-doação para avaliar a adequação final para doação, de acordo com a política e procedimentos de rotina. Os testes pré-doação incluirão:

   • Agrupamento ABO e RhD
   • Testes de triagem de sangue para infecções transmissíveis por transfusão de acordo com a política e procedimentos de rotina do banco de sangue, incluindo sorologia de HBV, HCV, HIV, malária e sífilis e teste de ácido nucleico (NAT) para HBV, HCV e HIV.
   • Teste de anticorpos IgG por meio de kits ELISA de anticorpos SARS-CoV-2 IgG (a amostra também será armazenada para teste PRNT, que será realizado posteriormente quando a instalação estiver disponível) Os resultados do teste pré-doação serão revisados. Doadores em potencial com resultados negativos para todos os testes de TTI e positivos para anticorpos SARS CoV-2 Ig G serão selecionados para doações de CP. A CP será preferencialmente coletada por aférese dos doadores, pois permite a coleta e armazenamento de grandes volumes de CP que podem ser utilizados por mais de um paciente. No procedimento de aférese, cerca de um litro de plasma seria obtido do doador e fluido de reposição (1000ml de solução salina normal) seria infundido. Este plasma de 1000 ml será dividido em 2 porções de 500 ml cada, para que possa ser utilizado para transfusão de 2 pacientes.

   Princípio da Aférese: A aférese do doador é um processo no qual o sangue total é retirado da circulação do doador; componente desejado (plaquetas, plasma, glóbulos vermelhos ou células-tronco) é separado e retido enquanto o restante é devolvido ao doador. Durante a aférese, o sangue é bombeado através do separador de células e os componentes desejados são coletados em um recipiente plástico estéril e os elementos remanescentes recombinados são devolvidos ao doador.

   Etapas pré-processuais:

   • Garantir a identidade do doador.
   • Certifique-se de que o doador comeu e bebeu algo antes da aférese.
   • Meça e registre o peso e a altura.
   • Médico de plantão garante que o doador está apto para se submeter ao procedimento.
   • O médico preenche o formulário de avaliação do doador antes do procedimento e o tecnólogo também preenche a coluna restante do formulário de avaliação durante e após o procedimento.
   • O consentimento informado é obtido pelo médico e assinado pelo doador com todos os riscos discutidos.

   Procedimento:

   O técnico de aférese instala o kit e prepara a máquina para o procedimento de acordo com as diretrizes ou manual do fabricante. Em seguida, ele insere idade, sexo, peso, altura e hematócrito do doador em uma máquina. Em seguida, a máquina exibe o volume total de sangue.

   Quando a máquina está pronta, o tecnólogo limpa o interior de ambos os braços; insere uma agulha em uma veia de cada braço, conecta o doador à máquina de aférese. Executa o procedimento de acordo com o manual do fabricante. O sangue é retirado de um dos braços do doador e centrifugado dentro da máquina, separando assim as plaquetas do sangue total. O sangue do doador está em um kit de aférese de sistema fechado estéril dentro da centrífuga. Este kit permite que o sangue seja centrifugado na centrífuga e evite que ele toque na máquina, eliminando o risco de contaminação. Após a separação do plasma, os glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas do doador retornam ao doador pelo outro braço.

   Quando coletado o componente desejado seleciona-se a reinfusão e o sangue remanescente no circuito é devolvido ao doador. As agulhas são removidas e a pressão é aplicada no local da punção venosa até que o sangramento pare. Um curativo de pressão é então aplicado no local da flebotomia. O kit e outros itens descartáveis ​​devem ser descartados em um recipiente descartável de risco biológico apropriado e enviados para incineração.

   Terminado o procedimento, são dadas instruções pós-doação ao doador, e após o procedimento o tecnólogo solicita que o doador descanse de 15 a 20 minutos (informações por escrito no momento da doação).

   Se o doador estiver se sentindo bem, ele/ela pede para ficar ao lado da cadeira por alguns instantes para garantir que não tenha hipotensão. Caso contrário, consulte um médico se sentir desconforto.

   O doador receberia bons cuidados antes, durante e após a doação de sangue total ou procedimento de aférese. O médico de plantão e o tecnólogo médico monitorarão o doador durante todo o procedimento. Quaisquer reações adversas do doador serão adequadamente e prontamente gerenciadas e registradas de acordo com a política e procedimentos de rotina do banco de sangue.

   O intervalo entre doações para coleta de plasma por aférese não seria inferior a duas semanas.

   Somente se um doador não estiver apto para a aférese ou não concordar com o procedimento de aférese, esse doador terá a opção de doar Sangue Total. Este método será como a doação de sangue de rotina, na qual coletaremos 450-500 ml de sangue total do doador em uma bolsa. Em seguida, usaremos a bolsa de sangue total coletada para preparar o plasma (aprox. 150 ml de plasma) por centrifugação, conforme POP de rotina do banco de sangue. O plasma coletado por este método de sangue total precisará ser agrupado, ou seja, 3 unidades de plasma coletadas de diferentes doadores serão agrupadas para obter a dose de um único paciente (500 ml).

   Doadores em potencial com resultados anormais no teste de ITT não serão aceitos e serão encaminhados para instituições de saúde apropriadas para investigação, confirmação, aconselhamento, tratamento e cuidados adicionais.

   A CP separada de doações de sangue total ou coletada por aférese será armazenada como 'plasma líquido' entre +2 graus centígrados e +6 graus centígrados em refrigeradores de bancos de sangue por até 40 dias. Alternativamente, será congelado dentro de 8 horas após a coleta como 'Plasma Fresco Congelado' ou dentro de 18-24 horas após a coleta como 'Plasma Congelado em 24 horas' e armazenado por até 12 meses a ou abaixo de -18 graus centígrados em um congelador de plasma controlado.

2. A administração de terapia com plasma convalescente a pacientes com COVID-19 que atendam aos critérios de elegibilidade para tratamento serão abordados para consentimento.

Os pacientes terão seu tipo sanguíneo determinado. A CP deve ser ABO compatível com o tipo sanguíneo do receptor.

Quer o plasma tenha sido obtido de um procedimento de aférese ou separado de uma doação de sangue total, o protocolo de transfusão seria o mesmo. Os pacientes receberão duas transfusões consecutivas de 250 ml de plasma convalescente compatível com ABO (i.e. 500 ml de plasma convalescente no total). Cada transfusão será administrada em um período de 20 minutos, com intervalo de 15 minutos entre as duas transfusões. A transfusão será feita de acordo com a política padrão usada rotineiramente no hospital para administração de hemoderivados.

E. Terapia concomitante A equipe clínica terá controle independente completo do manejo do paciente e, como tal, o manejo diferente da terapia CP não será influenciado pela intervenção ou equipe de estudo. As co-intervenções, incluindo corticosteróides, medicamentos antivirais, interferon, etc., serão documentadas nos formulários de relatório de caso do estudo.

F. Retirada dos participantes Os participantes podem se retirar voluntariamente do estudo a qualquer momento após informar os investigadores. No momento do consentimento informado e novamente na comunicação desta decisão, a importância de permanecer no estudo durante todo o acompanhamento será explicada aos participantes pelos investigadores. O motivo da desistência será documentado.

Para indivíduos que desistiram devido a eventos adversos (EAs) definidos abaixo, os investigadores acompanharão de perto seus EAs até que o indivíduo retorne ao estado inicial ou até que sua condição esteja estável. Se os indivíduos forem perdidos no acompanhamento, os dados existentes coletados até o momento da perda no acompanhamento serão usados ​​para análise.

Eventos adversos:

A transfusão intravenosa lenta de terapia com plasma convalescente será administrada com monitoramento cuidadoso do paciente quanto a quaisquer reações transfusionais agudas, particularmente durante os primeiros 15 a 20 minutos. A transfusão será concluída dentro de 2 horas após o início, com monitoramento e registro dos sinais vitais do paciente pela enfermeira de transfusão. Os eventos adversos são definidos como quaisquer eventos graves ou intoleráveis ​​que, no julgamento dos investigadores, requerem a retirada do sujeito do estudo. Esses incluem:

1. Reações alérgicas (incluindo edema orofaríngeo, erupção cutânea grave, broncoespasmo e reações alérgicas imediatas).
2. Complicações da sobrecarga de volume intravascular e lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI).

3. Eventos adversos graves

   1. com risco de vida
   2. Morte
   3. Deficiência/incapacidade significativa
   4. Hospitalização ou internação prolongada
   5. Anormalidade congênita

Ética O estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque (versão 2013) e com os princípios de Boas Práticas Clínicas. A inclusão no estudo será voluntária e sujeita ao fornecimento de consentimento informado por escrito. Cada participante será informado de seu direito de retirar-se do estudo a qualquer momento, sem penalidade ou perda de benefícios, incluindo padrão de atendimento. A confidencialidade de todos os indivíduos será mantida durante todo o julgamento. As unidades de sangue e plasma serão armazenadas usando números de identificação em vez de informações identificáveis. O acesso aos prontuários médicos será fornecido apenas ao pessoal autorizado.

A aprovação ética foi obtida do Comitê de Revisão de Ética do AKUH e do Comitê Nacional de Bioética antes do início do estudo e quaisquer alterações de protocolo subsequentes serão submetidas ao ERC imediatamente. Uma cópia do relatório final do estudo também será enviada ao ERC.

A PI monitorará os dados com frequência quanto à qualidade e integridade. Os dados do CRF serão derivados dos dados de origem e todos os CRFs serão mantidos em segredo. Os dados eletrônicos serão armazenados no computador do investigador principal em um arquivo protegido por senha.