Tratamiento de Plasma Convaleciente en COVID-19 (COLLATE)

Objetivo:

Investigar la eficacia y seguridad de transfundir plasma convaleciente recolectado de pacientes que se han recuperado de la enfermedad por COVID-19 a pacientes ingresados ​​en el Hospital Universitario Aga Khan para el tratamiento de la enfermedad por COVID-19 activa.

Métodos:

A. Diseño del estudio Ensayo de etiqueta abierta no aleatorizado

B. Población de estudio

1. Donantes de PC:

   Criterios de inclusión: Se deben cumplir todos los siguientes:

   i. Pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados dados de alta de AKUH diagnosticados con infección por SARS-CoV-2 mediante Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa en tiempo real (rRT-PCR) y que hayan dado su consentimiento informado por escrito para su inclusión en el ensayo; ii. Evidencia de aclaramiento viral por rRT-PCR negativa en (1) recuperación clínica y (2) 24 horas antes del momento previsto para la recolección de CP. El intervalo entre estas dos pruebas debe ser de al menos 14 días.

   iii. Edad entre 18- 60 años

   Criterios de exclusión No elegible para donar plasma según los criterios de selección de donantes utilizados en el banco de sangre AKUH

   Receptores de CP (brazo de tratamiento):

   Criterios de inclusión i. Pacientes hospitalizados en AKU con infección positiva por SARS-CoV-2 por rRT-PCR y que hayan dado su consentimiento informado por escrito para su inclusión en el ensayo; ii. Edad ≥ 18 años; iii. COVID-19 grave o potencialmente mortal definido por cualquiera de los siguientes:

   • Frecuencia respiratoria ≥ 30/min;
   • Saturación de oxígeno en sangre ≤ 93% al aire ambiente;
   • relación de presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado < 300;
   • Infiltrados pulmonares > 50% dentro de las 24 a 48 horas en radiología (rayos X o tomografía computarizada);
   • Necesidad de ventilación mecánica.
   • insuficiencia respiratoria
   • shock séptico
   • disfunción o falla de múltiples órganos

   Criterios de exclusión i. rRT-PCR negativa de secreciones respiratorias o sangre dentro de las 48 h anteriores a la evaluación de elegibilidad.

   ii. Antecedentes de reacción alérgica a productos de sangre o plasma (según lo juzgado por el investigador).

   iii. Condiciones médicas en las que recibir un volumen intravascular de 500 ml puede ser perjudicial para el paciente (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva descompensada activamente).

   IV. Inscripción en cualquier otro ensayo clínico para una terapia en investigación.

2. Grupo de control:

Los pacientes con COVID-19 reclutados durante el período anterior a que el CP esté disponible o para los que no haya disponible un CP compatible recibirán el estándar de atención y se les dará seguimiento para conocer los resultados del estudio. Los datos de estos pacientes SC se utilizarán como comparación en el análisis del estudio.

C. Consentimiento informado

1. Donantes de CP: el investigador principal tomará el consentimiento para la donación de CP de aquellos elegibles para donar.
2. Receptor de CP: un proveedor de atención médica en el equipo primario que atiende al paciente tomará el consentimiento informado utilizando las precauciones estándar de control de infecciones. Si se considera que el paciente carece de capacidad para dar su consentimiento, el familiar más cercano tomará el consentimiento.

D. Procedimientos de estudio

1. Recolección y almacenamiento de plasma convaleciente:

   Los donantes potenciales que cumplan con los criterios de inclusión y hayan dado su consentimiento informado se someterán a pruebas previas a la donación para evaluar la idoneidad final para la donación, de acuerdo con la política y los procedimientos de rutina. Las pruebas previas a la donación incluirán:

   • Agrupación ABO y RhD
   • Pruebas de detección de sangre para infecciones transmisibles por transfusión de acuerdo con la política y los procedimientos de rutina del banco de sangre, incluida la serología de HBV, HCV, HIV, malaria y sífilis y pruebas de ácido nucleico (NAT) para HBV, HCV y HIV.
   • Pruebas de anticuerpos IgG a través de kits ELISA de anticuerpos IgG contra el SARS-CoV-2 (la muestra también se almacenará para la prueba PRNT que se realizará más tarde cuando las instalaciones estén disponibles) Se revisarán los resultados de las pruebas previas a la donación. Los donantes potenciales que den negativo para todas las pruebas de TTI y positivo para los anticuerpos Ig G contra el SARS CoV-2 serán seleccionados para las donaciones de CP. La CP se recolectará preferiblemente por aféresis de donantes, ya que permite la recolección y el almacenamiento de grandes volúmenes de CP que pueden usarse para más de un paciente. En el procedimiento de aféresis, se obtendrá aproximadamente un litro de plasma del donante y se infundirá líquido de reemplazo (1000 ml de solución salina normal). Este plasma de 1000 ml se dividirá en 2 porciones de 500 ml cada una, de modo que se pueda utilizar para transfundir a 2 pacientes.

   Principio de la aféresis: la aféresis del donante es un proceso en el que se extrae sangre entera de la circulación del donante; el componente deseado (plaquetas, plasma, glóbulos rojos o células madre) se separa y retiene mientras que el resto se devuelve al donante. Durante la aféresis, la sangre bombea a través del separador de células y los componentes deseados se recogen en un recipiente de plástico estéril y los elementos restantes recombinados se devuelven al donante.

   Pasos previos al procedimiento:

   • Garantizar la identidad del donante.
   • Asegúrese de que el donante haya comido y bebido algo antes de la aféresis.
   • Medir y registrar el peso y la altura.
   • El médico de guardia se asegura de que el donante esté en condiciones de someterse al procedimiento.
   • El médico completa el formulario de evaluación del donante antes del procedimiento y el tecnólogo también completa la columna restante del formulario de evaluación durante y después del procedimiento.
   • El consentimiento informado es obtenido por un médico y firmado por el donante con todos los riesgos discutidos.

   Procedimiento:

   El tecnólogo de aféresis instala el kit y prepara la máquina para el procedimiento según las pautas o el manual del fabricante. Luego ingresa la edad, el sexo, el peso, la altura y el hematocrito del donante en una máquina. Luego, la máquina muestra el volumen total de sangre.

   Cuando la máquina está lista, el tecnólogo limpia el interior de ambos brazos; inserta una aguja en una vena de cada brazo, conecta al donante a la máquina de aféresis. Realiza el procedimiento según el manual del fabricante. La sangre se extrae de uno de los brazos del donante y se hace girar en una centrífuga dentro de la máquina, separando así las plaquetas de la sangre entera. La sangre del donante se encuentra en un kit de aféresis de sistema cerrado estéril dentro de una centrífuga. Este kit permite centrifugar la sangre en la centrífuga y evitar que toque la máquina, eliminando el riesgo de contaminación. Después de la separación del plasma, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas del donante regresan al donante a través del otro brazo.

   Cuando se recoge el componente deseado se selecciona la reinfusión y la sangre que queda en el circuito se devuelve al donante. Se retiran las agujas y se aplica presión en el sitio de la venopunción hasta que se detiene el sangrado. Luego se aplica un vendaje compresivo en el sitio de la flebotomía. El botiquín y otros artículos desechables deben desecharse en un contenedor desechable adecuado para riesgos biológicos y enviarse a incineración.

   Cuando se completa el procedimiento, se dan instrucciones posteriores a la donación al donante y, después del procedimiento, el tecnólogo le pide al donante que descanse de 15 a 20 minutos (información escrita en el momento de la donación).

   Si el donante se siente bien, pide que se pare junto a la silla por unos momentos para asegurarse de que no experimente hipotensión. De lo contrario, consulte a un médico si se siente incómodo.

   El donante recibiría una buena atención antes, durante y después del procedimiento de donación de sangre completa o aféresis. El médico de guardia y el tecnólogo médico controlarán al donante durante todo el procedimiento. Cualquier reacción adversa del donante se manejará y registrará de manera adecuada y rápida según la política y los procedimientos de rutina del banco de sangre.

   El intervalo entre donaciones para la recogida de plasma por aféresis no sería inferior a dos semanas.

   Solo si un donante no es apto para someterse a la aféresis o no está de acuerdo con el procedimiento de aféresis, dicho donante tendrá la opción de donar sangre total. Este método será como una donación de sangre de rutina en la que recolectaremos 450-500 ml de sangre entera del donante en una bolsa. A continuación, utilizaremos la bolsa de sangre total recogida para preparar plasma (aprox. 150 ml de plasma) por centrifugación, según el SOP de rutina del banco de sangre. El plasma recolectado por este método de sangre completa deberá combinarse, es decir, se combinarán 3 unidades de plasma recolectadas de diferentes donantes para obtener una dosis única para el paciente (500 ml).

   Los donantes potenciales con resultados anormales en la prueba de TTI no serán aceptados y serán remitidos a las instituciones de atención médica apropiadas para una mayor investigación, confirmación, asesoramiento, tratamiento y atención.

   La CP separada de las donaciones de sangre completa o recolectada por aféresis se almacenará como 'plasma líquido' entre +2 grados centígrados y +6 grados centígrados en refrigeradores de bancos de sangre hasta por 40 días. Alternativamente, se congelará dentro de las 8 horas posteriores a la recolección como "Plasma fresco congelado" o dentro de las 18-24 horas posteriores a la recolección como "Plasma congelado dentro de las 24 horas" y se almacenará hasta por 12 meses a -18 grados centígrados o menos en un congelador de plasma controlado.

2. Se solicitará el consentimiento para la administración de terapia de plasma convaleciente a pacientes con COVID-19 que cumplan con los criterios de elegibilidad para el tratamiento.

Se determinará el tipo de sangre de los pacientes. CP debe ser ABO compatible con el tipo de sangre del receptor.

Ya sea que el plasma se haya obtenido de un procedimiento de aféresis o se haya separado de una donación de sangre completa, el protocolo de transfusión sería el mismo. Los pacientes recibirán dos transfusiones consecutivas de 250 ml de plasma de convaleciente compatible con ABO (es decir, 500 ml de plasma convaleciente en total). Cada transfusión se administrará durante un período de 20 minutos, con un intervalo de 15 minutos entre las dos transfusiones. La transfusión se realizará de acuerdo con la política estándar utilizada habitualmente en el hospital para la administración de productos sanguíneos.

E. Terapia concomitante El equipo clínico tendrá un control completamente independiente del manejo del paciente y, como tal, el manejo que no sea la terapia de CP no se verá influenciado por la intervención o el equipo de estudio. Las cointervenciones, incluidos los corticosteroides, los medicamentos antivirales, el interferón, etc., se documentarán en los formularios de informe de casos del estudio.

F. Retiro de sujetos Los sujetos pueden retirarse voluntariamente del ensayo en cualquier momento después de informar a los investigadores. En el momento del consentimiento informado y nuevamente en la comunicación de esta decisión, los investigadores explicarán a los sujetos la importancia de permanecer en el estudio durante todo el seguimiento. Se documentará el motivo del retiro.

Para los sujetos que se retiran debido a los eventos adversos (EA) definidos a continuación, los investigadores realizarán un seguimiento estrecho de sus EA hasta que el sujeto vuelva al estado inicial o hasta que su condición sea estable. Si los sujetos se pierden durante el seguimiento, los datos existentes recopilados hasta el momento de la pérdida durante el seguimiento se utilizarán para el análisis.

Eventos adversos:

La transfusión intravenosa lenta de terapia de plasma convaleciente se administrará con un control cuidadoso del paciente para detectar cualquier reacción transfusional aguda, particularmente durante los primeros 15 a 20 minutos. La transfusión se completará dentro de las 2 horas posteriores al comienzo con el control y registro de los signos vitales del paciente por parte de la enfermera de transfusión. Los eventos adversos se definen como cualquier evento grave o intolerable que, a juicio de los investigadores, requiera la retirada del sujeto del estudio. Éstas incluyen:

1. Reacciones alérgicas (incluyendo edema orofaríngeo, erupción severa, broncoespasmo y reacciones alérgicas de tipo inmediato).
2. Complicaciones de la sobrecarga de volumen intravascular y la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI).

3. Eventos adversos graves

   1. potencialmente mortal
   2. Muerte
   3. Discapacidad/incapacidad significativa
   4. Hospitalización u hospitalización prolongada
   5. anomalía congénita

Ética El ensayo se llevará a cabo de conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki (versión 2013) y los principios de Buenas Prácticas Clínicas. La inclusión en el ensayo será voluntaria y estará sujeta a la prestación de un consentimiento informado por escrito. Se informará a cada participante de su derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin penalización ni pérdida de beneficios, incluido el estándar de atención. La confidencialidad de todos los sujetos se mantendrá durante todo el ensayo. Las unidades de sangre y plasma se almacenarán utilizando números de identificación en lugar de información identificable. El acceso a los expedientes médicos de los sujetos se proporcionará únicamente al personal autorizado.

Se obtuvo la aprobación ética del Comité de revisión de ética de AKUH y el Comité nacional de bioética antes del comienzo del ensayo y cualquier modificación posterior del protocolo se enviará al ERC de inmediato. También se enviará una copia del informe final del estudio al ERC.

PI monitoreará los datos con frecuencia para comprobar su calidad y su integridad. Los datos de CRF se derivarán de los datos de origen y todos los CRF se mantendrán bajo llave. Los datos electrónicos se almacenarán en la computadora del investigador principal en un archivo protegido con contraseña.