Rekonvaleszenten-Plasmabehandlung bei COVID-19 (COLLATE)

Zielsetzung:

Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit der Transfusion von Rekonvaleszenzplasma von Patienten, die sich von einer COVID-19-Erkrankung erholt haben, an Patienten, die im Aga Khan University Hospital zur Behandlung einer aktiven COVID-19-Erkrankung aufgenommen wurden.

Methoden:

A. Studiendesign Nicht randomisierte Open-Label-Studie

B. Studienpopulation

1. CP-Spender:

   Einschlusskriterien: Alle folgenden Punkte sollten erfüllt sein:

   ich. Ambulante oder entlassene stationäre Patienten des AKUH, bei denen mittels Echtzeit-Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (rRT-PCR) eine SARS-CoV-2-Infektion diagnostiziert wurde und die eine schriftliche Einverständniserklärung zur Aufnahme in die Studie abgegeben haben; ii. Nachweis der Virusclearance durch negative rRT-PCR bei (1) klinischer Genesung und (2) 24 Stunden vor dem geplanten Zeitpunkt der CP-Sammlung. Der Abstand zwischen diesen beiden Tests sollte mindestens 14 Tage betragen.

   iii. Alter zwischen 18 und 60 Jahren

   Ausschlusskriterien: Nicht berechtigt, Plasma gemäß den Spenderauswahlkriterien der AKUH-Blutbank zu spenden

   CP-Empfänger (Behandlungsarm):

   Einschlusskriterien i. Stationäre Patienten an der AKU mit positiver SARS-CoV-2-Infektion durch rRT-PCR und die eine schriftliche Einverständniserklärung zur Aufnahme in die Studie abgegeben haben; ii. Alter ≥ 18 Jahre; iii. Schweres oder unmittelbar lebensbedrohliches COVID-19, definiert durch:

   • Atemfrequenz ≥ 30/min;
   • Blutsauerstoffsättigung ≤ 93 % bei Raumluft;
   • Verhältnis von Partialdruck des arteriellen Sauerstoffs zum Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs < 300;
   • Lungeninfiltrate > 50 % innerhalb von 24 bis 48 Stunden bei radiologischer Untersuchung (Röntgen- oder CT-Scan);
   • Notwendigkeit einer mechanischen Belüftung.
   • Atemstillstand
   • septischer Schock
   • Funktionsstörung oder Versagen mehrerer Organe

   Ausschlusskriterien i. Negative rRT-PCR aus Atemsekreten oder Blut innerhalb von 48 Stunden vor der Beurteilung der Eignung.

   ii. Vorgeschichte einer allergischen Reaktion auf Blut- oder Plasmaprodukte (nach Beurteilung durch den Prüfer).

   iii. Medizinische Zustände, bei denen die Aufnahme eines intravaskulären Volumens von 500 ml für den Patienten schädlich sein kann (z. B. aktiv dekompensierte Herzinsuffizienz).

   iv. Anmeldung zu einer anderen klinischen Studie für eine Prüftherapie.

2. Kontrollgruppe:

COVID-19-Patienten, die in der Zeit vor der Verfügbarkeit von CP rekrutiert wurden oder für die keine kompatible CP verfügbar ist, erhalten die Standardversorgung und werden hinsichtlich der Studienergebnisse beobachtet. Daten dieser SC-Patienten werden als Vergleichsobjekt für die Analyse der Studie verwendet.

C. Einverständniserklärung

1. CP-Spender: Die Zustimmung zur CP-Spende von denjenigen, die zur Spende berechtigt sind, wird vom Hauptforscher eingeholt.
2. CP-Empfänger: Die Einverständniserklärung wird von einem Gesundheitsdienstleister im Primärteam eingeholt, der den Patienten unter Anwendung standardmäßiger Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionskontrolle betreut. Wenn davon ausgegangen wird, dass der Patient nicht einwilligungsfähig ist, wird die Einwilligung von den nächsten Angehörigen eingeholt.

D. Studienverfahren

1. Sammlung und Lagerung von Rekonvaleszenzplasma:

   Potenzielle Spender, die die Einschlusskriterien erfüllen und eine Einverständniserklärung abgegeben haben, werden vor der Spende einem Test unterzogen, um die endgültige Eignung für eine Spende gemäß den routinemäßigen Richtlinien und Verfahren zu beurteilen. Zu den Tests vor der Spende gehören:

   • ABO- und RhD-Gruppierung
   • Blutuntersuchungstests auf transfusionsübertragbare Infektionen gemäß den Routinerichtlinien und -verfahren der Blutbank, einschließlich Serologie von HBV, HCV, HIV, Malaria und Syphilis sowie Nukleinsäuretests (NAT) für HBV, HCV und HIV.
   • IgG-Antikörpertests mittels SARS-CoV-2-IgG-Antikörper-ELISA-Kits (Probe wird auch für PRNT-Tests aufbewahrt, die später durchgeführt werden, sobald die Einrichtung verfügbar ist) Die Ergebnisse der Tests vor der Spende werden überprüft. Potenzielle Spender, die bei allen TTI-Tests negativ und positiv auf SARS-CoV-2-IgG-Antikörper getestet wurden, werden für CP-Spenden ausgewählt. CP wird vorzugsweise durch Apherese von Spendern gewonnen, da dies die Sammlung und Lagerung großer CP-Volumina ermöglicht, die für mehr als einen Patienten verwendet werden können. Beim Aphereseverfahren wird dem Spender etwa ein Liter Plasma entnommen und Ersatzflüssigkeit (1000 ml normale Kochsalzlösung) infundiert. Dieses 1000-ml-Plasma wird in 2 Portionen zu je 500 ml aufgeteilt, sodass es zur Transfusion von 2 Patienten verwendet werden kann.

   Prinzip der Apherese: Die Spenderapherese ist ein Prozess, bei dem Vollblut aus dem Kreislauf eines Spenders entnommen wird. Die gewünschte Komponente (Blutplättchen, Plasma, rote Blutkörperchen oder Stammzellen) wird abgetrennt und zurückgehalten, während der Rest an den Spender zurückgegeben wird. Bei der Apherese wird das Blut durch den Zellseparator gepumpt und die gewünschten Bestandteile werden in einem sterilen Kunststoffbehälter gesammelt und die restlichen Bestandteile werden rekombiniert an den Spender zurückgegeben.

   Vorbereitende Schritte:

   • Stellen Sie die Identität des Spenders sicher.
   • Stellen Sie sicher, dass der Spender vor der Apherese etwas gegessen und getrunken hat.
   • Gewicht und Größe messen und aufzeichnen.
   • Der Bereitschaftsarzt stellt sicher, dass der Spender für den Eingriff geeignet ist.
   • Der Arzt füllt vor dem Eingriff das Spenderbeurteilungsformular aus und der Techniker füllt während und nach dem Eingriff auch die verbleibende Spalte des Beurteilungsformulars aus.
   • Die Einverständniserklärung wird vom Arzt eingeholt und vom Spender unterzeichnet, wobei alle Risiken besprochen werden.

   Verfahren:

   Der Apheresetechniker installiert das Kit und bereitet das Gerät gemäß den Richtlinien oder dem Handbuch des Herstellers auf den Eingriff vor. Anschließend gibt er Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe und Hämatokrit des Spenders in ein Gerät ein. Dann zeigt das Gerät das Gesamtblutvolumen an.

   Wenn die Maschine bereit ist, reinigt der Techniker die Innenseiten beider Arme; führt eine Nadel in eine Vene in jedem Arm ein und verbindet den Spender mit dem Apheresegerät. Führt das Verfahren gemäß Herstellerhandbuch durch. Blut wird aus einem Arm des Spenders entnommen und in einer Zentrifuge innerhalb der Maschine geschleudert, wodurch Blutplättchen vom Vollblut getrennt werden. Das Blut des Spenders befindet sich in einem sterilen, geschlossenen Apherese-Kit in einer Zentrifuge. Mit diesem Kit kann das Blut in der Zentrifuge geschleudert werden und verhindert so, dass es mit der Maschine in Berührung kommt, wodurch das Risiko einer Kontamination ausgeschlossen wird. Nach der Plasmatrennung kehren die roten Blutkörperchen, weißen Blutkörperchen und Blutplättchen des Spenders über den anderen Arm zum Spender zurück.

   Wenn die gewünschte Komponente gesammelt ist, wählen Sie eine Reinfusion aus und das im Kreislauf verbleibende Blut wird an den Spender zurückgegeben. Anschließend werden die Nadeln entfernt und Druck auf die Venenpunktionsstelle ausgeübt, bis die Blutung aufhört. Anschließend wird ein Druckverband an der Aderlassstelle angelegt. Kit und andere Einwegartikel in einem geeigneten Einwegbehälter für biologische Gefahrenstoffe entsorgen und der Verbrennung zuführen.

   Wenn der Eingriff abgeschlossen ist, werden dem Spender nach der Spende Anweisungen gegeben, und nach dem Eingriff bittet der Techniker den Spender, sich 15 bis 20 Minuten auszuruhen (schriftliche Information zum Zeitpunkt der Spende).

   Wenn es dem Spender gut geht, wird er/sie gebeten, einige Augenblicke neben dem Stuhl zu stehen, um sicherzustellen, dass er/sie nicht unter Hypotonie leidet. Andernfalls suchen Sie einen Arzt auf, wenn Sie sich unwohl fühlen.

   Der Spender wird vor, während und nach der Vollblutspende oder der Apherese gut betreut. Ein Bereitschaftsarzt und ein Medizintechniker überwachen den Spender während des gesamten Eingriffs. Jegliche unerwünschten Spenderreaktionen werden entsprechend den routinemäßigen Richtlinien und Verfahren der Blutbank angemessen und umgehend behandelt und aufgezeichnet.

   Der Spendenabstand für die Plasmagewinnung durch Apherese würde mindestens zwei Wochen betragen.

   Nur wenn ein Spender für eine Apherese nicht geeignet ist oder mit dem Aphereseverfahren nicht einverstanden ist, wird diesem Spender die Möglichkeit gegeben, Vollblut zu spenden. Diese Methode ähnelt einer routinemäßigen Blutspende, bei der wir 450–500 ml Vollblut des Spenders in einem Beutel sammeln. Aus dem gesammelten Vollblutbeutel bereiten wir dann Plasma vor (ca. 150 ml Plasma) durch Zentrifugation, gemäß routinemäßiger Blutbank-SOP. Das mit dieser Vollblutmethode gesammelte Plasma muss gepoolt werden, d. h. 3 von verschiedenen Spendern gesammelte Plasmaeinheiten werden gepoolt, um eine einzelne Patientendosis (500 ml) zu erhalten.

   Potenzielle Spender mit abnormalen TTI-Testergebnissen werden nicht akzeptiert und zur weiteren Untersuchung, Bestätigung, Beratung, Behandlung und Pflege an entsprechende Gesundheitseinrichtungen überwiesen.

   Aus Vollblutspenden abgetrenntes oder durch Apherese gesammeltes CP wird als „flüssiges Plasma“ bei +2 Grad Celsius bis +6 Grad Celsius in Blutbankkühlschränken bis zu 40 Tage lang gelagert. Alternativ wird es entweder innerhalb von 8 Stunden nach der Entnahme als „frisch gefrorenes Plasma“ oder innerhalb von 18 bis 24 Stunden nach der Entnahme als „Innerhalb von 24 Stunden gefrorenes Plasma“ eingefroren und bis zu 12 Monate lang bei oder unter -18 Grad Celsius in einem gelagert kontrollierter Plasma-Gefrierschrank.

2. Die Verabreichung einer Rekonvaleszenzplasmatherapie an Patienten mit COVID-19, die die Zulassungskriterien für die Behandlung erfüllen, wird um ihre Einwilligung gebeten.

Bei den Patienten wird ihre Blutgruppe bestimmt. CP muss ABO-kompatibel mit der Blutgruppe des Empfängers sein.

Unabhängig davon, ob Plasma durch Aphereseverfahren gewonnen oder aus einer Vollblutspende abgetrennt wurde, ist das Transfusionsprotokoll dasselbe. Die Patienten erhalten zwei aufeinanderfolgende Transfusionen von 250 ml ABO-kompatiblem Rekonvaleszenzplasma (d. h. Insgesamt 500 ml Rekonvaleszentenplasma). Jede Transfusion wird über einen Zeitraum von 20 Minuten verabreicht, wobei zwischen den beiden Transfusionen ein Abstand von 15 Minuten liegt. Die Transfusion erfolgt gemäß den Standardrichtlinien, die im Krankenhaus routinemäßig für die Verabreichung von Blutprodukten angewendet werden.

E. Begleittherapie Das klinische Team hat die vollständige unabhängige Kontrolle über das Patientenmanagement und daher werden andere Behandlungen als die CP-Therapie nicht vom Interventions- oder Studienteam beeinflusst. Co-Interventionen, einschließlich Kortikosteroide, antivirale Medikamente, Interferon usw., werden auf den Fallberichtsformularen der Studie dokumentiert.

F. Rückzug von Probanden: Probanden können sich jederzeit freiwillig aus der Studie zurückziehen, nachdem sie die Prüfer darüber informiert haben. Zum Zeitpunkt der Einverständniserklärung und erneut bei der Mitteilung dieser Entscheidung wird den Probanden von den Prüfärzten erklärt, wie wichtig es ist, während der gesamten Dauer der Nachbeobachtung in der Studie zu bleiben. Der Rücktrittsgrund wird dokumentiert.

Bei Probanden, die aufgrund der unten definierten unerwünschten Ereignisse (UEs) aus der Studie aussteigen, werden die Prüfer ihre UEs genau verfolgen, bis der Proband in den Ausgangszustand zurückkehrt oder bis sein Zustand stabil ist. Wenn Probanden für die Nachverfolgung verloren gehen, werden vorhandene Daten, die bis zum Zeitpunkt des Verlusts für die Nachverfolgung gesammelt wurden, für die Analyse verwendet.

Nebenwirkungen:

Es wird eine langsame intravenöse Transfusion der Rekonvaleszentenplasmatherapie durchgeführt, wobei der Patient sorgfältig auf etwaige akute Transfusionsreaktionen überwacht wird, insbesondere während der ersten 15–20 Minuten. Die Transfusion wird innerhalb von 2 Stunden nach Beginn abgeschlossen, wobei die Vitalfunktionen des Patienten durch die Transfusionsschwester überwacht und aufgezeichnet werden. Unter unerwünschten Ereignissen versteht man alle schwerwiegenden oder unerträglichen Ereignisse, die nach Einschätzung des Prüfarztes den Ausschluss des Probanden aus der Studie erforderlich machen. Diese beinhalten:

1. Allergische Reaktionen (einschließlich oropharyngealer Ödeme, schwerer Ausschlag, Bronchospasmus und allergische Reaktionen vom Soforttyp).
2. Komplikationen einer intravaskulären Volumenüberlastung und einer transfusionsbedingten akuten Lungenschädigung (TRALI).

3. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse

   1. Lebensgefährlich
   2. Tod
   3. Erhebliche Behinderung/Unfähigkeit
   4. Krankenhausaufenthalt oder längerer Krankenhausaufenthalt
   5. Angeborene Anomalie

Ethik Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki (Version 2013) und den Grundsätzen der guten klinischen Praxis durchgeführt. Die Teilnahme an der Studie erfolgt freiwillig und unterliegt der schriftlichen Einverständniserklärung. Jeder Teilnehmer wird über sein Recht informiert, die Studie jederzeit ohne Strafe oder Verlust von Leistungen, einschließlich des Pflegestandards, abzubrechen. Die Vertraulichkeit aller Probanden wird während des gesamten Prozesses gewahrt. Blut- und Plasmaeinheiten werden unter Verwendung von ID-Nummern anstelle von identifizierbaren Informationen gespeichert. Der Zugang zu den medizinischen Unterlagen des Patienten wird nur autorisiertem Personal gewährt.

Vor Beginn des Versuchs wurde die ethische Genehmigung des AKUH-Ethikprüfungsausschusses und des Nationalen Bioethikausschusses eingeholt. Alle nachfolgenden Protokolländerungen werden unverzüglich dem ERC vorgelegt. Eine Kopie des Abschlussberichts der Studie wird ebenfalls dem ERC vorgelegt.

PI überwacht die Daten regelmäßig auf Qualität und Vollständigkeit. CRF-Daten werden aus Quelldaten abgeleitet und alle CRFs werden unter Verschluss gehalten. Elektronische Daten werden auf dem Computer des Hauptermittlers in einer passwortgeschützten Datei gespeichert.