Клиническое, воспалительное и экономическое влияние декстрана 70 при лечении спонтанного бактериального перитонита

Все пациенты, госпитализированные в систему здравоохранения Университета Вирджинии с клинически или патологически определенным циррозом печени, лабораторными данными, соответствующими спонтанному бактериальному перитониту, и клинически или рентгенологически доступным асцитом, будут подвергнуты скринингу для участия в этом проспективном рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании. Все пациенты, согласившиеся участвовать, будут получать стандартную антибиотикотерапию и поддерживающую терапию и будут рандомизированы в одну из двух схем лечения. Первая группа лечения будет состоять из человеческого альбумина, 1,5 г/кг, вводимого внутривенно во время регистрации, и 1,0 г/кг, вводимого на третий день после регистрации. Вторая группа лечения будет состоять из декстрана 70, 1,0 г/кг внутривенно ежедневно в течение трех дней. При отдельном информированном согласии от терапевтической части исследования всем участникам будет предложено зачисление в репозиторий тканей и базу данных предполагаемых результатов. После согласия на регистрацию в репозитории и базе данных у участвующих субъектов будут собираться сыворотка, асцит и моча для хранения и будущей оценки воспалительных и патофизиологических факторов, способствующих заболеваемости и смертности от СБП и ГРС. Проспективно собранные клинические данные и данные об исходах будут записаны в постоянную электронную базу данных для будущих всесторонних исходов и трансляционных исследований. Участие в репозитории тканей или постоянной клинической базе данных не является обязательным для участия в терапевтических или профилактических испытаниях. Точно так же субъекты могут отказаться от регистрации ни в базе данных, ни в репозитории тканей.

Комплексные затраты на лечение, понесенные в обеих группах лечения, будут собираться исследовательским персоналом проспективно и использоваться для проведения формального анализа экономической эффективности. Алгоритмы микрооценки будут использоваться для расчета прямых затрат на лечение и госпитализацию для двух групп лечения. После завершения сбора данных, наряду с первичным статистическим анализом, будет проведен анализ подгрупп, чтобы лучше выяснить, ограничена ли польза от какой-либо группы лечения пациентами с высоким риском или другими конкретными подгруппами пациентов. Поскольку предлагаемый проект является первым проспективным, рандомизированным, двойным слепым исследованием двух совершенно разных терапевтических вариантов лечения СБП, это исследование предоставит уникальную возможность изучить их объективным образом.

Все участники исследования будут получать стандартную антибактериальную терапию и поддерживающую терапию при спонтанном бактериальном перитоните. Перед скринингом будет проведен парацентез, и полученная асцитическая жидкость будет отправлена ​​​​в лабораторию для подсчета клеток и бактериального посева. Среда для культивирования асцита будет инокулирована у постели больного с использованием не менее 10 мл жидкости на контейнер для культивирования. Как только диагноз СБП будет установлен, пациент получит полный анамнез и физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование печени, включая допплеровское исследование печеночных вен, артерий и воротной вены для оценки тромбоза, анализ периферической крови. тестирование, включая общий анализ крови с дифференциальным, стандартные биохимические анализы сыворотки и электролиты, включая азот мочевины крови (АМК) и креатинин, панельный анализ печени, включая аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), общее, прямое, и непрямой билирубин, протромбиновое время (PT), частичное тромбопластиновое время (PTT), международное нормализованное отношение (INR), активность ренина плазмы (PRA), уровень альдостерона в сыворотке и уровень натрийуретического пептида головного мозга (BNP). Культуры периферической крови будут получены стандартным способом в соответствии с протоколами учреждения с инокуляцией образцов крови и биологических жидкостей непосредственно в питательную среду у постели больного, и аналогичным образом, если применимо, будут получены культуры крови из центральной линии. Полный подсчет клеток крови, биохимический анализ сыворотки и панели печени будут повторяться, по крайней мере, ежедневно в течение первых трех дней после постановки диагноза и, по крайней мере, каждые две недели после этого до 30 дней. Уровни PRA, альдостерона и BNP будут измеряться при включении в исследование, на второй и третий дни протокола и снова на 30-й день. Исходное качество жизни будет оцениваться при поступлении и через 30 дней. Если субъект дал согласие на создание банка тканей, образцы крови, асцита и мочи будут собраны и подготовлены для хранения исследовательским персоналом. Образцы банка тканей будут собираться при зачислении, через 3 дня и через 30 дней у каждого участвующего субъекта.

После первоначального диагностического парацентеза, выполненного до включения в исследование, будет выполнен тотальный парацентез (если он не был выполнен при первоначальном парацентезе). Замещение коллоида после первоначального парацентеза будет проводиться исследуемым препаратом.

Дальнейший терапевтический парацентез не будет выполняться до третьего дня протокола исследования. Терапия диуретиками будет продолжена у пациентов с клиническими проблемами контроля жидкости по усмотрению медицинской бригады. Тем не менее, использование диуретиков в течение первых трех дней протокола будет тщательно регистрироваться персоналом исследования. Все субъекты будут переведены на диету с ограничением натрия, 2000 мг или менее в день. Все субъекты, не страдающие аллергией на цефалоспорины, будут получать цефотаксим внутривенно в соответствии с режимом дозирования, основанным на уровне креатинина в их сыворотке. Пациенты с аллергией или чувствительностью к цефалоспоринам будут получать меропенем в соответствии с режимом дозирования, основанным на уровне креатинина в сыворотке крови.

Если в асците или культурах крови выявляются специфические бактериальные патогены, антибактериальная терапия будет адаптирована к антибиотику самого узкого спектра действия, необходимому для адекватного охвата, на основе чувствительности микроорганизмов in vitro. Если какой-либо асцит все еще присутствует, всем субъектам будет проведен повторный диагностический парацентез через 48 часов после постановки диагноза для повторного подсчета клеток для оценки реакции на терапию. Если асцит и посев крови отрицательны, лечение антибиотиками будет продолжено в общей сложности в течение 5 дней, если будет подтверждено клиническое и лабораторное разрешение инфекции. Если субъекты не реагируют на первоначальную терапию, что измеряется асцитом ПЯЛ, не уменьшающимся на 50% после первых 48 часов лечения, схема антибиотикотерапии будет эмпирически изменена основной медицинской бригадой, осуществляющей уход за пациентом. Как только будет установлено разрешение инфекции, после 5 дней начальной терапии всем пациентам будет назначен ципрофлоксацин, 750 мг один раз в неделю для профилактики, которая будет продолжена на неопределенный срок. Если пациент чувствителен или имеет аллергию на фторхинолоны, будет использоваться триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг один раз в сутки в течение 5 дней в неделю.

Субъекты, рандомизированные для лечения человеческим альбумином, получат в общей сложности 1,5 г/кг альбумина во время регистрации и 1,0 г/кг на третий день протокола лечения. Для поддержания ослепления исследовательская аптека приготовит 25% раствор альбумина, чтобы он был идентичен по объему и цвету декстрану 70 за счет использования разбавителя декстрозы. Из-за различных режимов дозирования в двух группах лечения в этом исследовании эквиобъемные дозы плацебо декстрозы (5%) будут вводиться на второй день, если доза активного лечения не запланирована в группе альбумина. Декстроза будет использоваться, чтобы избежать натриевой нагрузки и возможного умеренного увеличения объема плазмы, связанного с инфузией физиологического раствора.

Субъекты, рандомизированные для лечения декстраном 70, будут получать его в виде ежедневной внутривенной дозы в течение трех дней протокола лечения. Общая суточная доза составляет 1,0 г/кг. Поскольку нарушение гемодинамики часто отсрочено на срок до 48 часов после постановки диагноза СБП, ежедневный прием декстрана-70 вместо однократного режима является лучшей фармакокинетической стратегией лечения при постепенном ухудшении гемодинамического статуса, связанного с прогрессированием СБП. SBP в HRS. У здоровых людей 45-60% введенной дозы декстрана-70 выводится с мочой в течение 48 часов, а период полувыведения составляет примерно 24 часа. Как указано выше, для сохранения ослепления лечение альбумином, плацебо и декстраном 70 будет равнообъемным и визуально неразличимым. Внутривенная поливитаминная добавка будет использоваться в растворе декстрана, чтобы гарантировать, что 6% растворы декстрана и 25% растворы альбумина имеют одинаковый цвет. Этот поливитаминный разбавитель успешно использовался для той же цели в других слепых исследованиях в UVAHS, при этом не было побочных эффектов или известных преимуществ, связанных с поливитаминным компонентом.