A Dextran 70 klinikai, gyulladásos és gazdasági hatása a spontán bakteriális peritonitis kezelésében

A Virginia Egyetem Egészségügyi Rendszerébe felvett összes olyan beteget, aki klinikailag vagy kórosan meghatározott cirrhosisban, laboratóriumi bizonyítékban spontán bakteriális hashártyagyulladásban és klinikailag vagy radiológiailag hozzáférhető ascitesben szenved, átvizsgálják, hogy részt vegyenek ebben a prospektív, randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálatban. Minden olyan beteget, aki beleegyezik a részvételbe, a standard gondozási antibiotikum- és szupportív terápiával kezelik, és véletlenszerűen besorolják a két kezelési séma valamelyikébe. Az első kezelési ág humán albuminból áll, 1,5 g/kg intravénásan adják be a felvétel időpontjában, és 1,0 g/kg-ot a felvételt követő harmadik napon. A második kezelési kar 70 dextránból áll, 1,0 g/kg intravénásan naponta három napon keresztül. A vizsgálat terápiás részétől kapott külön tájékoztatáson alapuló beleegyezés alapján minden résztvevőnek felajánlják a felvételt a szövettárba és a várható eredmények adatbázisába. Az adattárba és az adatbázisba való felvételhez való hozzájárulás esetén a résztvevő alanyoktól szérumot, ascitest és vizeletet gyűjtenek az SBP és a HRS morbiditásához és mortalitásához hozzájáruló gyulladásos és patofiziológiai tényezők tárolása és jövőbeli értékelése céljából. A várhatóan összegyűjtött klinikai és kimeneti adatokat egy állandó elektronikus adatbázisban rögzítik a jövőbeni átfogó eredmények és transzlációs vizsgálatok céljából. A szöveti adattárban vagy az állandó klinikai adatbázisban való részvétel nem kötelező a terápiás vagy profilaktikus vizsgálatokban való részvételhez. Hasonlóképpen, az alanyok dönthetnek úgy, hogy nem vesznek részt sem az adatbázisban, sem a szövettárban.

A mindkét kezelési ágban felmerülő átfogó kezelési költségeket a vizsgálati személyzet jövőre összegyűjti, és egy formális költséghatékonysági elemzés elvégzésére használja fel. Mikroköltségszámítási algoritmusok segítségével számítják ki a közvetlen kezelési és kórházi kezelési költségeket a két kezelési ág esetében. Az adatgyűjtés befejezése után az elsődleges statisztikai elemzéssel együtt alcsoport-elemzést végeznek annak pontosabb tisztázása érdekében, hogy a kezelési ágak előnyei a magas kockázatú betegekre vagy más specifikus betegalpopulációkra korlátozódnak-e. Mivel a javasolt projekt az első prospektív, randomizált, kettős vak vizsgálat az SBP kezelésének két markánsan eltérő terápiás lehetőségében, ez a tanulmány egyedülálló lehetőséget kínál ezek objektív tanulmányozására.

A vizsgálatban részt vevő összes résztvevő standard gondozási antibiotikum-terápiát és támogató kezelést kap a spontán bakteriális hashártyagyulladás esetén. A szűrés előtt paracentézist kell végezni, és a kapott asciticus folyadékot a laborba küldik sejtszám és baktériumtenyésztés céljából. Az ascites táptalajt az ágy mellett kell beoltani tenyészedényenként legalább 10 ml folyadékkal. Az SBP diagnózisának megállapítása után a páciens teljes anamnézist és fizikális vizsgálatot, mellkasi és hasi röntgenfelvételt, a máj ultrahangos vizsgálatát, beleértve a májvénák, artériák és portális vénák Doppler-vizsgálatát, a trombózis értékelésére, valamint perifériás vér laboratóriumi vizsgálatot kap. vizsgálat, beleértve a teljes vérképet differenciális, standard szérumkémiával és elektrolitokkal, beleértve a vér karbamid-nitrogénjét (BUN) és kreatinint, májpanel vizsgálat, beleértve aszpartát-aminotranszferázt (AST), alanin-aminotranszferázt (ALT), alkalikus foszfatázt (ALP), teljes, közvetlen, és indirekt bilirubin, protrombin idő (PT), parciális tromboplasztin idő (PTT), nemzetközi normalizált arány (INR), plazma renin aktivitás (PRA), szérum aldoszteron szint és agy natriuretikus peptid (BNP) szintje. A perifériás vértenyészeteket szabványos módon, az intézményi protokollok szerint kell gyűjteni, a vér- és testfolyadék-mintákat közvetlenül az ágy melletti táptalajba oltva, és hasonló módon központi vonalú vértenyészeteket kell venni, ha alkalmazható. A teljes vérsejtszámot, a szérumkémiát és a májpaneleket legalább naponta meg kell ismételni a diagnózist követő első három napon, majd ezt követően legalább minden második héten 30 napig. A PRA, az aldoszteron és a BNP szintjét a vizsgálatba való belépéskor és a protokoll második és harmadik napján, majd a 30. napon mérik. A kiindulási életminőséget a beiratkozáskor és 30 nap után értékelik. Ha az alany hozzájárult a szövetbankoláshoz, vér-, ascites- és vizeletmintákat gyűjtenek és készítenek elő tárolásra a vizsgálati személyzet által. A szövetbanki mintákat a beiratkozáskor, 3 és 30 napon belül gyűjtik minden résztvevő alanytól.

A beiratkozás előtt elvégzett kezdeti diagnosztikai paracentézis után teljes paracentézis kerül végrehajtásra (ha nem a kezdeti paracentézis során). A kolloid pótlás a kezdeti paracentézis után a vizsgált gyógyszerrel történik.

További terápiás paracentézisre csak a vizsgálati protokoll harmadik napja után kerül sor. A klinikai folyadékkontroll-problémákkal küzdő betegek vizelethajtó terápiáját az orvosi csapat döntése alapján folytatják. Mindazonáltal, a vizelethajtó alkalmazását a vizsgálat első három napjában a vizsgálati személyzet gondosan feljegyzi. Minden alany nátrium-korlátozott diétára kerül, napi 2000 mg vagy kevesebb. A cefalosporinokra nem allergiás alanyok intravénás cefotaximot kapnak a szérum kreatininszintjük alapján meghatározott adagolási rend szerint. A cefalosporinokra allergiás vagy érzékeny betegek a szérum kreatininszintjükön alapuló adagolási rend szerint kapják a meropenemet.

Ha az ascites vagy a vérkultúra specifikus bakteriális kórokozókat növeszt, az antibiotikum-terápiát a megfelelő lefedettséghez szükséges legszűkebb spektrumú antibiotikumra szabják, az in vitro organizmusok érzékenysége alapján. Ha még mindig jelen van az ascites, akkor a diagnózis után 48 órával minden alanynak meg kell ismételnie a diagnosztikai paracentézist, hogy megismételje a sejtszámot a terápiára adott válasz értékelése céljából. Ha az ascites és a vérkultúra negatív, akkor az antibiotikum-ellátottság összesen 5 napig folytatódik, ha a fertőzés klinikai és laboratóriumi megszűnését igazolják. Ha az alanyok nem reagálnak a kezdeti terápiára, ahogy azt az ascites PMN-je nem csökkenti 50%-kal a kezelés első 48 órája után, az antibiotikum-sémát empirikusan módosítja a beteget ellátó elsődleges orvosi csoport. Amint a fertőzés megszűnt, 5 napos kezdeti terápia után minden beteget hetente egyszer 750 mg ciprofloxacint kapnak profilaxis céljából, amelyet határozatlan ideig folytatnak. Ha a beteg érzékeny vagy allergiás a fluorokinolonokra, napi egyszeri 160/800 mg trimetoprim/szulfametoxazolt kell alkalmazni heti 5 napon keresztül.

A humán albuminnal végzett kezelésre randomizált alanyok összesen 1,5 g/kg albumint kapnak a felvételkor, és 1,0 g/kg-ot a kezelési protokoll harmadik napján. A vakság fenntartása érdekében a kutatópatika elkészíti a 25%-os albuminoldatot, hogy térfogatában és színében megegyezzen a dextrán 70-nel, dextróz hígító segítségével. Mivel ebben a vizsgálatban a két kezelési kar eltérő adagolási ütemtervet tartalmaz, a dextróz egyenértékű placebo dózisait (5%) a második napon adják be, amikor az albumin karban nincs beütemezve az aktív kezelési dózis. A dextrózt a sóoldat infúzióval összefüggő nátriumterhelés és enyhe plazmatérfogat-növekedés elkerülésére használják.

A dextrán 70 kezelésre randomizált alanyok napi intravénás adagban kapják a kezelési protokoll három napján. A teljes napi adag 1,0 g/ttkg. Mivel a hemodinamikai kompromisszum gyakran akár 48 órával is késik az SBP diagnosztizálása után, a dextrán-70 napi adagolása az egyszeri adagolási rend helyett jobb farmakokinetikai kezelési stratégia a fokozatosan romló hemodinamikai állapot kezelésére SBP a HRS-hez. Normál emberben a beadott dextrán-70 adag 45-60%-a 48 órán belül visszanyerhető a vizeletben, és az eliminációs felezési idő körülbelül 24 óra. Amint fentebb említettük, a vakság megőrzése érdekében az albuminnal, a placebóval és a dextrán 70-nel végzett kezelések egyenértékűek és vizuálisan megkülönböztethetetlenek. A dextrán oldatban intravénás multivitamin adalékanyagot kell használni annak biztosítására, hogy a 6%-os dextrán és a 25%-os albumin oldatok azonos színűek legyenek. Ezt a multivitamin-hígítót sikeresen alkalmazták ugyanerre a célra az UVAHS más vakvizsgálataiban, anélkül, hogy a multivitamin komponenshez mellékhatások vagy ismert előnyök társulnának.