Funktionell koronar angiografi guidad revaskularisering i STEMI (AIR-STEMI)

Reperfusion av den skyldige lesionen genom primär PCI är standardvården hos patienter med ST-hjärtinfarkt (STEMI), oavsett ålder. Den faktiska guldstandarden för hantering av icke-bovar lesioner hos STEMI-patienter med multivesselsjukdom (MVD) är angiografistyrd fullständig revaskularisering. Studien Complete vs Culprit-only revascularization to Treat Multi-vessel Disease after Primary PCI for STEMI (COMPLETE) randomiserade 4 041 patienter med STEMI och MVD. Huvudfynden var den mycket signifikanta minskningen av ny hjärtinfarkt i hela gruppen (7,9 % mot 5,4 %, riskkvot (HR) 0,68, 95 % KI 0,53-0,87, p=0,002). Revaskularisering erhölls till stor del genom angiografisk utvärdering (>99%).

Efter COMPLETE var det efterföljande steget att fastställa vilken fullständig revaskulariseringsstrategi som skulle följas. Speciellt jämfördes fysiologisk vägledd revaskularisering med en angiostyrd strategi. Fördelarna med fysiologi mot angiografi är relaterade till: a) lägre antal behandlade kärl, b) lägre antal implanterade stentar; c) undvikande av en andra procedur hos patienter med negativ fraktionell flödesreserv (FFR) under primär PCI; d) möjlighet att optimera proceduren ur fysiologisk synvinkel efter perkutan kranskärlsintervention (PCI).

I Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction (FLOWER-MI) valdes patienter med STEMI och multikärlsjukdom som hade genomgått framgångsrik PCI av den infarktrelaterade artären slumpmässigt till att få fullständig revaskularisering styrd av antingen FFR eller angiografi . Det primära resultatet var en sammansättning av dödsfall av vilken orsak som helst, icke-fatal hjärtinfarkt eller oplanerad sjukhusvistelse som ledde till akut revaskularisering efter 1 år. FFR-styrd revaskularisering var associerad med lägre antal implanterade stentar per patient (1,01±0,99) mot 1,50±0,86). Under uppföljningen inträffade en primär utfallshändelse hos 32 av 586 patienter (5,5 %) i den FFR-guidade gruppen och hos 24 av 577 patienter (4,2 %) i den angiografistyrda gruppen (hazard ratio, 1,32; 95 % konfidens intervall, 0,78 till 2,23; P = 0,31). Död inträffade hos 9 patienter (1,5 %) i den FFR-guidade gruppen och hos 10 (1,7 %) i den angiografistyrda gruppen; icke-dödlig hjärtinfarkt hos 18 (3,1 %) och 10 (1,7%), respektive; och oplanerad sjukhusvistelse som leder till akut revaskularisering hos 15 (2,6 %) respektive 11 (1,9 %).

Resultaten av FLOWER-MI-studien kan tyda på att fysiologi kan ge ett liknande resultat om man jämför med ett konventionellt angiostyrt tillvägagångssätt. Vissa begränsningar bör dock erkännas: i) frekvensen av händelser var tre gånger lägre än förväntat, vilket tyder på både en selektionsbias och behovet av ett högre antal patienter för att visa någon skillnad mellan de två grupperna; ii) alla patienter i FFR-gruppen fick ett stegvis förfarande för att utföra fysiologisk bedömning, vilket spädde ut en av de största fördelarna hos FFR-negativa patienter, nämligen undvikandet av ett andra förfarande om fysiologin är negativ; iii) hos 16 % av patienterna i den fysioguidade gruppen utfördes inte FFR före PCI, medan det hos 82 % av patienterna inte utfördes efter PCI; iv) även om FFR var associerad med lägre PCI, var periprocedural MI tre gånger högre jämfört med angio-gruppen, vilket tyder på dess möjliga underrapportering i angio-gruppen.

Efter den KOMPLETTA studien2 är den faktiska standarden för vård vid hanteringen av STEMI-patienter med MVD fullständig revaskularisering baserad på angiografi. Detta tillvägagångssätt kan dock leda till över- eller underskattning av lesioner hos en relevant del av patienterna med negativ inverkan på prognosen. Invasiv fysiologi har genomgående visat sig vara överlägsen jämfört med angiostyrd strategi, men den är underutnyttjad i klinisk praxis främst på grund av genomförbarhetsproblem.

En funktionell kranskärlsangiografi skulle kunna övervinna tillämpbarhetsproblemen relaterade till invasiv fysiologi. Dessutom är det särskilt tilltalande vid utvärdering av lesioner som inte är skyldiga eftersom:

1. Det är möjligt att förvärva projektion under primär PCI och utföra analysen offline
2. Vid negativ bedömning kan patienten undvika en andra procedur för att invasivt mäta fysiologi
3. Det är möjligt att optimera de flesta av procedurerna utifrån fysiologisk synvinkel genom att använda det virtuella PCI-planeringsverktyget pre-PCI utan att behöva upprepa fysiologin efter PCI.
4. Det har nyligen visat sig att jämfört med ett angiostyrt tillvägagångssätt kunde angiografi-härledd FFR minska förekomsten av spontan hjärtinfarkt med 36 %. Därför kan en strategi baserad på funktionell kranskärlsangiografi för att indikera och vägleda PCI vara överlägsen jämfört med till en angiostyrd strategi både ur effekt (CV-död, cerebrovaskulär olycka, MI och ischemidriven revaskularisering) och ur säkerhetssynpunkt (BARC 3-5, kontrastassocierad akut njurskada).