Rozšířená terapie u pacientů infikovaných hepatitidou C genotypu 3 (EXACT-R(3))

Tato studie plánuje řešit otázku, zda prodloužení trvání léčby z 24 týdnů na 48 týdnů pomocí PegIFNα2b 1,5 mg/kg/týden a použití ribavirinu na základě hmotnosti (15 mg/kg) může snížit míru relapsu a tím zvýšit míru SVR u pacientů infikovaných genotypem 3, kteří nedosahují RVR, ale dosáhnou kompletní cEVR definované jako nedetekovatelná HCV RNA (tj. <50 nebo <15 IU/ml do 12 týdnů). Tato studie je nezbytná, protože ačkoli většina pacientů s genotypem 3 se nakonec během léčby stane nedetekovatelnou HCV RNA, relaps po přerušení léčby zůstává hlavní příčinou selhání dosažení SVR. Toto je velmi důležitý problém vzhledem k tomu, že dosud se žádné z nových léků s malou molekulou nejeví jako účinné proti genotypu 3, což znamená, že v současné době pacienti s infekcí genotypu 3 nemají jiné možnosti. Relaps je zvláště častý u pacientů s pokročilým onemocněním jater, ale bylo prokázáno, že pokud lze dosáhnout SVR u pacientů s pokročilým onemocněním, významně se sníží riziko selhání jater, stejně jako riziko hepatocelulárního karcinomu (HCC). V důsledku toho se snižuje potřeba transplantace jater a zlepšuje se přežití. Identifikace strategií ke snížení relapsu a zlepšení míry SVR je proto zásadní.

Někteří jedinci jsou vystaveni většímu riziku infekce genotypem 3. V západním světě jsou hlavními rizikovými skupinami současní nebo bývalí uživatelé drog (IDU) a přistěhovalci vyrostlí v jižní Asii (Indie a Pákistán), kde se infekce pravděpodobně vyskytuje v raném dětství v důsledku expozice kontaminovaným nástrojům, jehlám atd.

Druhým potenciálním přínosem dosažení SVR je snížení výskytu diabetu. Bylo prokázáno, že diabetes je častější u pacientů infikovaných hepatitidou C než v běžné populaci – toto pozorování bylo provedeno zkoumáním populační databáze NHANES. Předstupněm rozvoje diabetu 2. typu je inzulínová rezistence. Inzulinová rezistence (IR) je přítomna asi u jedné třetiny pacientů chronicky infikovaných HCV – četnost je nejvyšší u pacientů s cirhózou au pacientů s nadváhou nebo obezitou. První údaje naznačují, že ačkoli přítomnost inzulinové rezistence zhoršuje schopnost reagovat na interferon, pokud lze dosáhnout SVR, inzulinová rezistence se ztrácí. Studie IR u jedinců infikovaných genotypem 3 HCV chybí. Nezávisle na infekci HCV je rizikovým faktorem pro diabetes 2. typu narození v jižní Asii.

Problematika inzulinové rezistence a účinnosti antivirové terapie u chronické hepatitidy C byla řešena výhradně u bělochů infikovaných genotypem 1. Nedávné údaje z Japonska naznačují, že u pacientů s diabetem a hepatitidou C může úspěšná eradikace HCV RNA současně zabránit následnému diabetu a pravděpodobně i systémovým komplikacím tohoto onemocnění.

Existuje jen málo údajů o míře RVR v jihoasijské populaci, protože z Pákistánu a Indie bylo hlášeno jen málo terapeutických studií u pacientů s infekcemi genotypu 3. Odhady lze získat pouze ze studií provedených u bělochů ze severní Evropy a Severní Ameriky. Ve studii Shiffmana byla míra RVR u pacientů s infekcí genotypem 3 62 % a předběžná zpráva ze studie s Albuferonem u pacientů s genotypem 2 a 3 naznačovala, že míra RVR se u Asiatů pohybovala v rozmezí 44–60 % – tento údaj zahrnoval všechny Asiaty. .

Existuje několik důvodů, proč se konkrétně zabývat způsoby, jak zlepšit výsledek antivirové terapie u pacientů infikovaných CHC genotypu 3. Za prvé, prakticky všechny léčebné studie uvádějí kombinovanou míru SVR dosaženou u genotypů 2 a 3, i když důkazy naznačují, že odpověď na terapii je mezi těmito dvěma genotypy odlišná. V populacích pacientů s infekcí genotypu 3 mohou existovat také rozdíly. Jihoasijci jsou převážně infikováni genotypem 3a, zatímco uživatelé injekčních drog mají obvykle infekci genotypem 3b. Neexistují žádné formální studie publikované v anglické literatuře antivirové terapie u Jihoasijců nebo srovnávání podtypů genotypu 3.

U pacientů infikovaných genotypem 1 je pomalá odpověď na antivirovou terapii, tj. nedostatek RVR, spojena s významně vyšší mírou relapsu u těch, kteří dosáhnou nedetekovatelné HCV RNA po 12 týdnech spíše než po 4 týdnech léčby. Prodloužení léčby o dalších šest měsíců tuto míru recidiv výrazně snižuje. Prodloužením léčby u pacientů infikovaných genotypem 3, kteří předtím relabovali po pouhých 14 týdnech léčby na 24 týdnů, se snížila míra relapsů. Očekává se tedy, že prodloužením léčby z 24 na 48 týdnů u těch, kteří nedosáhnou RVR (tj. pomalu reagující), ale kteří dosáhnou kompletní EVR, doufáme, že zabráníme relapsu z léčby. Potenciální přidanou výhodou dosažení SVR u této populace pacientů, z nichž mnozí jsou již vystaveni vysokému riziku T2DM, je to, že může snížit virově zprostředkovanou složku IR.