Randomizovaná kontrolovaná pilotní studie s balením perianálního abscesu

1. ÚVOD

   1.1 POZADÍ

   Perianální abscesy jsou běžné s incidencí 0,5–1 %. Některé se projevují jako naléhavé a všechny vyžadují chirurgický zákrok, což představuje významnou zátěž pro zdravotní zdroje.

   Základem řízení je řez a drenáž. Tradičně se pak zbytková dutina balí. Při vypouštění vyžaduje těsnění dutiny častou výměnu. To využívá značné komunitní ošetřovatelské zdroje. Perianální abscesy lze alternativně léčit primárním uzávěrem nebo bez ucpání dutiny. Mezi výhody ošetření bez balení patří větší pohodlí a přijatelnost pacienta a snížené nároky na ošetřovatelství. Ošetření bez obalu však dosud není široce přijímáno, protože neexistuje dostatek důkazů, že je stejně bezpečné a účinné. Tato studie si klade za cíl tento problém řešit.

   1.2 ODŮVODNĚNÍ AKTUÁLNÍ STUDIE

   • Otázka: Snižuje incize a drenáž bez utěsnění následné dutiny u pacientů s perianálními abscesy diskomfort pacienta, aniž by se prodloužila doba hojení nebo recidivy ve srovnání s léčbou zahrnující balení dutiny?
   • Hypotéza: Perianální absces lze zvládnout bez ucpání dutiny, bez prodloužení doby hojení nebo recidivy.
   • Všimněte si, že se tím částečně zabývali Tonkin et al (2004), ale jejich studie byla nedostatečná. Máme v úmyslu mít dostatečně výkonnou studii, která by definitivně odpověděla na otázku.

2. STUDIJNÍ CÍLE

   - Posoudit, zda existuje nějaký statisticky významný rozdíl mezi pacienty s perianálními abscesy zvládnutými s dutinou a bez ní, pokud jde o:

   • Délka pobytu v nemocnici
   • Čas na hojení dutin
   • Opakující se tvorba abscesu nebo píštěle
   • Skóre bolesti
   • Použití analgetik

3. STUDOVAT DESIGN

   • Toto je randomizovaná kontrolovaná studie.
   • Vzhledem k povaze zásahu (balení) je nemožné, aby subjekty ani výzkumný tým byli zaslepeni.
   • Trvání: nábor do studie zůstane otevřený, dokud nebude dosaženo cílového počtu subjektů.
   • Počet a typ subjektů: výpočty výkonu z publikované pilotní studie ukazují, že k prokázání rozdílu 10 % vs. 20 % např. píštěle a recidivující tvorby abscesů, je třeba získat 316 pacientů. Provedeme pilotní studii s 20 pacienty v každé skupině a v tuto chvíli vypočítáme počet subjektů, které mají být přijaty

   3.1 OPATŘENÍ VÝSLEDKŮ STUDIE

   • Délka pobytu v nemocnici
   • Čas na hojení dutin
   • Opakující se tvorba abscesu nebo píštěle
   • Skóre bolesti
   • Použití analgetik

4. VSTUP ÚČASTNÍKA

   4.1 PŘEDREGISTRÁČNÍ HODNOCENÍ

   • Dokumentace trvání příznaků před prezentací.
   • Vyšetření a dokumentace charakteristik abscesu (lze provést v době operace): velikost, místo a typ.
   • Komorbidity

   4.2 KRITÉRIA ZAHRNUTÍ

   • Perianální absces.
   • Starší 18 let.

   4.3 KRITÉRIA VYLOUČENÍ

   • Ve věku do 18 let.
   • Ti, kteří nejsou schopni dát informovaný souhlas.
   • Abscesy spojené s Crohnovou chorobou nebo jinými základními příčinami.
   • Abscesy, u kterých je počáteční drenáž považována za nedostatečnou (pokud kůže není dostatečně otevřená, aby umožnila drenáž abscesové dutiny).

   4.4 KRITÉRIA PRO ODSTOUPENÍ

   • Pokud chce pacient ze studie kdykoli odstoupit, může tak učinit a obnovit standardizované léčebné cesty

5. NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI

   5.1 DEFINICE Nežádoucí příhoda (AE): jakákoliv nežádoucí lékařská událost u pacienta nebo subjektu klinické studie.

   Závažná nežádoucí příhoda (SAE): jakýkoli nežádoucí a neočekávaný zdravotní výskyt nebo účinek, který:

   • Výsledkem je smrt

   • Je život ohrožující – označuje událost, při které byl subjekt v době události ohrožen smrtí; nevztahuje se na událost, která by hypoteticky mohla způsobit smrt, kdyby byla vážnější
   • Vyžaduje hospitalizaci, případně prodloužení hospitalizace stávajících hospitalizovaných pacientů
   • Výsledkem je trvalé nebo významné postižení nebo nezpůsobilost
   • Je vrozená anomálie nebo vrozená vada

   Při rozhodování, zda je AE vážná v jiných situacích, by měl být uplatněn lékařský úsudek. Důležité AE, které bezprostředně neohrožují život nebo nevedou ke smrti nebo hospitalizaci, ale mohou ohrozit subjekt nebo mohou vyžadovat zásah k prevenci jednoho z dalších následků uvedených ve výše uvedené definici, by měly být rovněž považovány za závažné.

   5.3 POSTUPY HLÁŠENÍ Všechny nežádoucí příhody by měly být hlášeny. V závislosti na povaze události by měly být dodrženy níže uvedené postupy hlášení. Jakékoli dotazy týkající se hlášení nežádoucích účinků by měly být v první řadě směrovány na hlavního zkoušejícího.

6. POSOUZENÍ A NÁSLEDNÁ KONTROLA

   - Pacientům v balicí skupině bude obvaz vyměněn 1. den po operaci. Po propuštění bude jejich péče předána okresním sestrám pro každodenní převazy v jejich vlastním domě.

   • Pacientům v nebalící skupině bude 1. den po operaci odstraněn počáteční hemostatický obvaz a budou propuštěni s povrchovým ochranným obvazem, aby absorboval veškerý výtok a chránil ránu.
   • Všichni pacienti budou kontrolováni v 2 týdenních intervalech v ambulanci, dokud nebude dutina uzavřena a kůže kompletně reepitelizována. Při ambulantních schůzkách budou pacienti požádáni, aby hodnotili svou bolest za předchozí dva týdny na standardní 10cm vizuální analogové stupnici bolesti.
   • Pacienti, kteří kliniku nenavštěvují, budou telefonicky dotazováni k získání výše uvedených informací.
   • Konečným bodem je propuštění pacienta z ambulance s úplným zhojením (jak je popsáno výše) nebo vznikem píštěle či recidivujícího abscesu.

7. STATISTIKA A ANALÝZA DAT

   • Data a veškerá příslušná dokumentace budou uchovávány po dobu minimálně 5 let po dokončení studie, včetně období následného sledování.

   • Data budou testována na normální rozdělení a následně analyzována:

     o Pokud je normálně distribuován, bude proveden nepárový T-test na kontinuálních datech (doba do hojení, délka pobytu, skóre bolesti, dávka morfinu) a Fischer test bude proveden na kategoriálních datech (počet píštělí, recidiva , opožděné hojení).

     • Pokud není normálně distribuován, bude místo T-testu proveden Mann-Whitney U test.
     • Testy budou dvoustranné s hladinou významnosti 0,05.
   • Po pilotní studii se 40 pacienty provedeme výpočet výkonu, avšak podobná pilotní studie, která již byla zveřejněna, naznačuje, že je třeba přijmout 316 subjektů

8.1 SOUHLAS Souhlas se vstupem do studie je třeba získat od každého účastníka až po úplném vysvětlení, poskytnutí informačního letáku a po poskytnutí času na zvážení. Je třeba získat podepsaný souhlas účastníka. Musí být respektováno právo účastníka odmítnout účast bez udání důvodů. Poté, co účastník vstoupí do studie, má lékař možnost v jakékoli fázi poskytnout alternativní léčbu k léčbě uvedené v protokolu, pokud se domnívá, že je to v nejlepším zájmu účastníka, ale důvody, proč tak činí, by měly být zaznamenány. V těchto případech účastníci zůstávají ve studii pro účely sledování a analýzy dat. Všichni účastníci mohou kdykoli odstoupit od protokolární léčby bez udání důvodů a bez újmy na další léčbě.

8.2 DŮVĚRNOST Hlavní řešitel zachová mlčenlivost o účastnících se studie a je registrován podle zákona o ochraně osobních údajů.

8.3 AUDITY Studie může podléhat inspekci a auditu ze strany Imperial College London v rámci jejich působnosti jako sponzora a dalších regulačních orgánů, aby bylo zajištěno dodržování GCP a Rámce řízení výzkumu NHS pro zdravotní a sociální péči (2. vydání).

9. MANAGEMENT STUDIA

Každodenní řízení studie bude koordinovat pan Mikael Sodergren.

10. PUBLIKAČNÍ POLITIKA

Všechny publikace a prezentace týkající se studie budou schváleny skupinou Trial Management Group (TMG). První zveřejnění výsledků pokusu bude na jméno skupiny Trial Management Group nebo patřičně uvede autory. Pokud existují jmenovaní autoři, budou mezi ně patřit alespoň hlavní zkoušející a koordinátor hodnocení. Členové TMG budou uvedeni a přispěvatelé budou uvedeni jmenovitě, pokud budou publikováni v časopise Společného výzkumného úřadu, pokud to není v rozporu se zásadami časopisu. Autorství paralelních studií zahájených mimo Trial Management Group bude záviset na jednotlivcích zapojených do projektu, ale musí uznat příspěvek Trial Management Group a Study Coordination Centre.