Léčba opioidem naltrexon s prodlouženým uvolňováním při opětovném vstupu do vězení (XOR)

Tato studie je randomizovaná kontrolní studie XR-NTX (n=85) vs. zvýšená TAU (n=85) u dospělých závislých na opioidech opouštějících věznice v New Yorku, kteří výslovně odmítají léčbu agonisty. Zahájení léčby týden před propuštěním a pokračování po dobu 24 týdnů po propuštění předpokládáme, že rameno XR-NTX bude vykazovat významně delší dobu do relapsu oproti TAU. Paralelně navrhujeme naverbovat odpovídající, kvaziexperimentální metadonovou kohortu (n=85), která povede k naturalistickému srovnání XR-NTX vs. zavedeným standardem péče MTP založeným na vězení.

Odůvodnění: Okamžitý návrat k užívání drog, alkoholu a tabáku je téměř univerzálním a očekávaným krátkodobým výsledkem u dospělých s poruchami závislosti, kteří opouštějí americké vězení. Zatímco terapie opioidními agonisty jsou osvědčenými a účinnými intervencemi při opětovném vstupu, mnoho nápravných zařízení v USA, včetně téměř všech velkých městských věznic v USA, tuto léčbu nenabízí. Nicméně v New Yorku (NYC) je metadonová léčba z vězení do komunity od roku 1986 dobře prozkoumaným standardem péče, ale mnoho vězňů způsobilých zahájit metadonový léčebný program (MTP) během uvěznění nedělá, pravděpodobně kvůli preferencím pacientů proti metadonu. Drtivá většina těchto vězněných osob podstoupí po zatčení krátké 6denní omezení metadonu, zůstávají ve vězení po krátkou dobu bez léčby, zatímco jsou „bez drog“ a procházejí poklesem fyziologické tolerance k opioidům, téměř všeobecně recidivují k heroinu nebo jiné nezákonné užívání opiátů po propuštění a jsou znovu zatčeni v příštích 12 měsících v míře 50–75 %. Naltrexon s prodlouženým uvolňováním (XR-NTX, Vivitrol), nyní schválený FDA pro závislost na opioidech, vytváří 30denní blokádu antagonistů mu opioidních receptorů a nabízí potenciálně slibnou modalitu pro „očkování“ osob opouštějících vězení proti okamžitému relapsu opioidů. Osoby, kterým bylo injekčně aplikováno 380 mg XR-NTX, nejsou schopny účinně zažít euforii nebo respirační depresi, když se vrátí k průměrným dávkám nelegálních opioidů v následujících 4-5 týdnech. Injekce před propuštěním by mohla dát jedinci zhruba měsíc na to, aby se vrátil z vězení domů, zažil abstinenci od opiátů a pak buď pokračoval v XR-NTX, zahájil léčbu agonisty nebo behaviorální léčbu, nebo obnovil výrazně odložený relaps k nezákonnému užívání. Náš tým nedávno prokázal proveditelnost podávání XR-NTX dospělým závislým na opioidech do týdne po propuštění do věznic v New Yorku. Nyní navrhujeme provést rozsáhlou, definitivní randomizovanou kontrolovanou studii, která odhadne účinnost XR-NTX jako opioidní léčby při propuštění z vězení vs. stav léčby jako obvykle (TAU) s podporou poradenství a doporučení. Navrhujeme také rekrutovat nerandomizovanou, kvaziexperimentální kohortu účastníků programu metadonové údržby (MTP) ve vězení, což umožňuje další srovnání XR-NTX s metadonovým standardem péče.

Specifický cíl 1: Randomizovaná zkouška účinnosti XR-NTX vs. TAU pro prevenci recidivy opiátů z vězení do komunity. Naším primárním cílem je porovnat dobu do relapsu mezi účastníky léčenými XR-NTX a randomizovanými kontrolami TAU po propuštění z vězení.

Specifický cíl 2: Kvaziexperimentální srovnání XR-NTX vs. metadonový léčebný program pro prevenci recidivy opioidů. Porovnat čas do relapsu mezi ramenem XR-NTX RCT a účastníky MTP ve vězení pomocí kvaziexperimentálního designu.

Specifický cíl 3a-e: Související výsledky léčby opioidy. Porovnat míru opětovného vstupu 5 výsledků léčby ve všech větvích: 3a) zahájení a udržení komunitní léčby, 3b) jakékoli užívání opioidů a jiných nelegálních drog nebo alkoholu, definované jako nepřetržité počty obou dnů, množství/den a toxikologie moči, 3c) injekční užívání drog a sexuální rizikové faktory HIV, 3d) náhodné předávkování drogami a úmrtnost a 3e) míra opětovného uvěznění a průzkumná analýza efektivnosti nákladů.

Důsledky: I když roste zájem o nově schválené použití XR-NTX k léčbě opiáty, jeho účinnost nebyla hodnocena v žádném nápravném zařízení, včetně velkých městských věznic, oproti běžné péči, ani v kontextu standardu péče metadonová léčba. Tato studie umožní poskytovatelům, nápravným a veřejným zdravotnickým orgánům, včetně našich spolupracovníků na ministerstvu zdravotnictví a duševní hygieny NYC, a plátcům a tvůrcům politik posoudit užitečnost XR-NTX jako léčby opioidy s opakovaným vstupem, s důležitými důsledky pro omezení velká veřejná bezpečnost a společenské náklady závislosti na heroinu a opioidech na předpis. Vězni z NYC jsou převážně Afroameričané a Hispánci a představují komunity neúměrně postižené nezaměstnaností, rodinnou chudobou, HIV a hepatitidou C, což jsou všechny následné účinky závislosti na opioidech. Vzhledem k tomu, že většina osob závislých na opioidech opouští vězení, vrací se do svých sousedství neléčená a náchylná k rychlému relapsu, předpokládáme, že přidání XR-NTX do „souboru nástrojů“ pro návrat ušetří peníze i životy v těchto nedostatečně obsluhovaných komunitách.

Tato studie je součástí NIDA "Studie medikace pro léčbu závislostí v nápravných zařízeních (SOMATICS)" U01 Collaborative. Naše odlišná studie financovaná NIH na NYU byla sladěna se dvěma dalšími studiemi léčby opioidy ve vězení, které provedli výzkumníci z Friends Research Institute (FRI) v Baltimoru, MD a na UCLA. SOMATICS se snaží harmonizovat hodnocení a intervence napříč třemi výzkumnými středisky (RC) a třemi nezávislými studiemi s cílem využít sílu, velikost vzorku a zvýšit zobecnitelnost zjištění. Každá z RC v kooperativě SOMATICS provede svůj vlastní individuální pokus, přičemž bude sdílet jednu větev studie s jinou RC a několik základních hodnocení na všech pracovištích. Spolupráce SOMATICS bude mít společný plán statistické analýzy a DSMP včetně jediného DSMB. Primární a sekundární výsledky spolupráce napříč všemi weby jsou uvedeny níže:

Společná primární výstupní opatření:

1. Diagnostika poruchy užívání opioidů DSM-5 během 30 dnů před 6měsíčním následným hodnocením po propuštění: Měřeno: Kontrolním seznamem DSM-5 prostřednictvím upraveného modulu CIDI-2 Substance Abuse Module.

Kolaborativní sekundární výstupní opatření:

1. Nezákonné užívání opioidů: měřeno výsledky testování na drogy v moči 6 měsíců po vydání
2. Počet dní ve vězení: Měřeno na základě vlastního hlášení během 6 měsíců po propuštění.
3. Rizikové chování HIV: Měřeno na základě vlastního hlášení (skóre pro hodnocení rizika drog [RAB] Needle Use) při následném hodnocení 6 měsíců po propuštění.
4. Počet dní užívání opioidů, kokainu, alkoholu, benzodiazepinů a/nebo IV drog: Měřeno podle časové osy Sledování zpět 6 měsíců po propuštění (TLFB; NYU, UCLA) a ASI (FRI).
5. Užívání neopioidních drog (kokain, amfetaminy a benzodiazepiny): měřeno testováním drog v moči 6 měsíců po propuštění
6. Počet dní v jakékoli léčbě zneužívání drog: Měřeno pomocí self-reportu 6 měsíců po propuštění.
7. Počet zatčení: Měřeno na základě vlastních údajů shromážděných 6 měsíců po propuštění.
8. Skóre bažení (pouze pro stránky NYU a UCLA): Měřeno pomocí stupnice bažení po 6 měsících od vydání.
9. Neletální předávkování (Ano/Ne): Měřeno na základě vlastního hlášení během 6 měsíců po propuštění.
10. Smrtelné předávkování (Ano/Ne): Měřeno na základě údajů z veřejných záznamů zkontrolovaných 6 měsíců po vydání.
11. Skóre WHO Quality of Life-BREF (WHOQOL-BREF): Měřeno pomocí self-reportu 6 měsíců po propuštění.
12. Analýzy výše uvedených stejných sekundárních výsledků po 12 měsících sledování.
13. Analýzy výše uvedených stejných sekundárních výsledků po 24 měsících sledování.