Trattamento con oppioidi di naltrexone a rilascio prolungato al rientro in carcere (XOR)

Questo studio è uno studio di controllo randomizzato di XR-NTX (n=85) rispetto a TAU potenziato (n=85) tra adulti dipendenti da oppioidi che lasciano le carceri di New York che rifiutano esplicitamente il trattamento con agonisti. Iniziando il trattamento la settimana prima del rilascio e continuando per 24 settimane dopo il rilascio, ipotizziamo che il braccio XR-NTX dimostrerà un tempo di ricaduta significativamente più lungo rispetto a TAU. Parallelamente, proponiamo di reclutare una coorte di metadone quasi sperimentale abbinata (n = 85), che si tradurrà in un confronto naturalistico tra XR-NTX e uno standard di cura MTP stabilito in carcere.

Razionale: la ricaduta immediata all'uso di droghe, alcol e tabacco è un risultato a breve termine quasi universale e atteso tra gli adulti con disturbi da dipendenza che lasciano le carceri statunitensi. Tuttavia, mentre le terapie con agonisti degli oppioidi sono interventi di rientro comprovati ed efficaci, molte strutture penitenziarie statunitensi, comprese quasi tutte le grandi carceri municipali statunitensi, non offrono questi trattamenti. Tuttavia, a New York City (NYC), il trattamento con metadone dal carcere alla comunità è, dal 1986, uno standard di cura ben studiato, eppure molti detenuti idonei ad avviare il programma di trattamento con metadone (MTP) durante la detenzione non lo fanno, probabilmente a causa delle preferenze dei pazienti anti-metadone. Piuttosto, la stragrande maggioranza di questi detenuti subisce una breve riduzione del metadone di 6 giorni dopo l'arresto, rimane in carcere per brevi periodi senza trattamento mentre è "libera dalla droga" e subisce un calo della tolleranza fisiologica agli oppioidi, ricade quasi universalmente all'eroina o altro uso illecito di oppiacei dopo il rilascio, e vengono nuovamente arrestati nei successivi 12 mesi a tassi del 50-75%. Il naltrexone a rilascio prolungato (XR-NTX, Vivitrol), ora approvato dalla FDA per la dipendenza da oppioidi, produce un blocco dell'antagonista del recettore oppioide mu di 30 giorni e offre una modalità potenzialmente promettente per "inoculare" le persone che lasciano le carceri contro la ricaduta immediata degli oppioidi. Le persone a cui sono stati iniettati 380 mg di XR-NTX non sono in grado di sperimentare efficacemente l'euforia o la depressione respiratoria quando tornano alle dosi medie di oppioidi illeciti per le successive 4-5 settimane. Un'iniezione prima del rilascio potrebbe concedere all'individuo circa un mese per tornare a casa dal carcere, sperimentare l'astinenza da oppiacei e quindi continuare XR-NTX, iniziare trattamenti agonisti o comportamentali o riprendere una ricaduta significativamente posticipata all'uso illecito. Il nostro team ha recentemente stabilito la fattibilità della somministrazione di XR-NTX ad adulti dipendenti da oppiacei entro una settimana dal rilascio nelle carceri di New York. Proponiamo ora di condurre un ampio studio controllato randomizzato definitivo che stimi l'efficacia di XR-NTX come trattamento con oppioidi al momento del rilascio dal carcere rispetto a una condizione di trattamento come al solito (TAU) potenziata dalla consulenza e dal rinvio. Proponiamo inoltre di reclutare una coorte non randomizzata e quasi sperimentale di partecipanti a un programma di mantenimento del metadone (MTP) in carcere, consentendo un ulteriore confronto tra XR-NTX e uno standard di cura del metadone.

Obiettivo specifico 1: Prova di efficacia randomizzata di XR-NTX rispetto a TAU per la prevenzione delle ricadute da oppiacei al rientro dal carcere. Il nostro obiettivo principale è confrontare il tempo di ricaduta tra i partecipanti trattati con XR-NTX rispetto ai controlli TAU randomizzati, dopo il rilascio dal carcere.

Obiettivo specifico 2: confronto quasi sperimentale di XR-NTX rispetto a un programma di trattamento con metadone per la prevenzione delle ricadute da oppioidi al rientro. Per confrontare il tempo di ricaduta tra il braccio RCT XR-NTX rispetto ai partecipanti MTP basati su carcere utilizzando un disegno quasi sperimentale.

Obiettivo specifico 3a-e: risultati del trattamento con oppioidi correlati. Per confrontare i tassi di rientro di 5 esiti del trattamento in tutti i bracci: 3a) inizio e mantenimento del trattamento in comunità, 3b) qualsiasi uso di oppioidi e altre droghe illecite o alcol, definito come conteggio continuo di entrambi i giorni, quantità/giorno e tossicologie delle urine, 3c) uso di stupefacenti per via endovenosa e fattori di rischio sessuale dell'HIV, 3d) overdose accidentale di stupefacenti e mortalità e, 3e) tassi di re-incarcerazione e un'analisi esplorativa del rapporto costo-efficacia.

Implicazioni: sebbene vi sia un crescente interesse per l'uso recentemente approvato di XR-NTX per il trattamento degli oppioidi, la sua efficacia non è stata valutata in nessuna struttura penitenziaria, comprese le grandi carceri municipali, rispetto alle cure abituali, né nel contesto dello standard di- cura trattamento con metadone. Questo studio consentirà agli operatori, alle autorità penitenziarie e sanitarie pubbliche, inclusi i nostri collaboratori presso il Dipartimento di salute e igiene mentale di New York, e ai pagatori e ai responsabili politici di valutare l'utilità di XR-NTX come trattamento con oppioidi di rientro, con importanti implicazioni per limitare la grande sicurezza pubblica e i costi sociali dell'eroina e delle dipendenze da oppioidi da prescrizione. Inoltre, i detenuti del carcere di New York sono prevalentemente afroamericani e ispanici e rappresentano comunità colpite in modo sproporzionato da disoccupazione, povertà familiare, HIV ed epatite C, tutti effetti a valle della dipendenza da oppiacei. Poiché la maggior parte delle persone dipendenti da oppiacei lascia la prigione e torna nei propri quartieri senza cure e incline a una rapida ricaduta, ipotizziamo che l'aggiunta di XR-NTX alla "cassetta degli attrezzi" di rientro farà risparmiare denaro e vite in queste comunità scarsamente servite.

Questo studio fa parte della collaborazione U01 del NIDA "Studies of Medication for Addiction Treatment in Correctional Settings (SOMATICS)". Il nostro distinto studio finanziato dal NIH presso la NYU è stato allineato con altri due studi sul trattamento degli oppioidi in carcere condotti dai ricercatori del Friends Research Institute (FRI) di Baltimora, MD, e dell'UCLA. SOMATICS cerca di armonizzare le valutazioni e gli interventi tra i tre centri di ricerca (RC) e i tre studi indipendenti al fine di sfruttare il potere, la dimensione del campione e aumentare la generalizzabilità dei risultati. Ciascuno dei RC della cooperativa SOMATICS condurrà la propria sperimentazione individuale, condividendo un braccio di studio con un altro RC e diverse valutazioni di base in tutti i siti. La collaborazione SOMATICS avrà un piano di analisi statistica comune e un DSMP che include un unico DSMB. Gli esiti collaborativi primari e secondari in tutti i siti sono elencati di seguito:

Misure di risultato primario collaborativo:

1. Diagnosi del Disturbo da Uso di Oppiacei DSM-5 durante i 30 giorni precedenti la valutazione di follow-up post-rilascio di 6 mesi: Misurata da: Lista di controllo DSM-5 tramite un Modulo sull'Abuso di Sostanze CIDI-2 modificato.

Misure di risultato secondario collaborativo:

1. Uso illecito di oppioidi: misurato dai risultati dei test antidroga sulle urine a 6 mesi dopo il rilascio
2. Numero di giorni di detenzione: misurato mediante autodichiarazione durante i 6 mesi successivi al rilascio.
3. Comportamento a rischio di HIV: misurato mediante autovalutazione (punteggio sull'uso dell'ago della batteria di valutazione del rischio di droga [RAB]) alla valutazione di follow-up post-rilascio di 6 mesi.
4. Numero di giorni di consumo di oppioidi, cocaina, alcol, benzodiazepine e/o droghe per via endovenosa: misurato in base alla linea temporale di follow-back a 6 mesi di follow-up post-rilascio (TLFB; NYU, UCLA) e ASI (FRI).
5. Uso di droghe non oppioidi (cocaina, anfetamine e benzodiazepine): misurato mediante test antidroga sulle urine a 6 mesi dopo il rilascio
6. Numero di giorni in qualsiasi trattamento per abuso di droghe: misurato mediante autovalutazione a 6 mesi dopo il rilascio.
7. Numero di arresti: misurato dai dati auto-segnalati raccolti a 6 mesi dopo il rilascio.
8. Punteggi di craving (solo per i siti di NYU e UCLA): misurati mediante scala di craving auto-segnalata a 6 mesi dopo il rilascio.
9. Sovradosaggio non letale (Sì/No): misurato mediante autovalutazione durante i 6 mesi successivi al rilascio.
10. Overdose letale (Sì/No): misurata dai dati dei registri pubblici esaminati 6 mesi dopo il rilascio.
11. Punteggio WHO Quality of Life-BREF (WHOQOL-BREF): misurato mediante autovalutazione a 6 mesi dopo il rilascio.
12. Analisi degli stessi esiti secondari di cui sopra al follow-up di 12 mesi.
13. Analisi degli stessi esiti secondari di cui sopra al follow-up di 24 mesi.