Prospektivní observační studie rodinných intervencí u dětí s neuropsychiatrickými a/nebo psychiatrickými poruchami

1. Úvod

   Úlohou Finské sociální pojišťovny (Kela) je doplňovat veřejně financovaný finský systém poskytování zdravotní péče. V roce 2003 finské ministerstvo sociálních věcí a zdravotnictví dále definovalo, že služby duševního zdraví pro děti mladší 16 let z fondu Kela by měly zahrnovat rodinně orientované psychologické poradenství a vícesložkovou rehabilitaci. Účelem této prospektivní observační studie je prověřit proveditelnost a předběžnou účinnost multisystémových a vícesložkových rodinných intervencí u dětí ve věku 5–12 let s neuropsychiatrickými symptomy. Návrh této studie je definován následujícími klíčovými charakteristikami: (a) zahrnuje srovnání tří klinicky relevantních intervencí založených na rodinných terapeutických aktivitách; b) zahrnuje různorodou populaci účastníků z heterogenního prostředí praxe; a c) výsledky intervence jsou definovány poměrně široce. Všichni účastníci studie budou přijati ve Finsku. Výzkum také provádí ve Finsku finské výzkumné konsorcium. Výzkumný projekt je financován ministerstvem zdravotnictví Finské sociální pojišťovny.

2. Efektivita rodinně-systémových intervencí u dětí s duševními problémy

   Empirické důkazy podporují účinnost rodinných systémových a rodinně založených intervencí u dětí, které mohou trpět například sociálně-emocionálními a vývojovými problémy souvisejícími s neuropsychiatrickými poruchami, jako je ADHD a porucha autistického spektra. Rodinné systémové intervence mohou za prvé odkazovat na tradičnější a odlišnější metodu psychoterapie (tj. rodinná terapie) poskytovaná licencovaným terapeutem. Za druhé, rodinný systémový a terapeutický přístup dále ovlivnil vývoj a implementaci specifických licencovaných protokolů léčebných programů zaměřených na rodinu a empiricky podporovaných (např. MST a MDFT). Za třetí, jsou k dispozici také specifické behaviorální a kognitivně-behaviorální tréninkové protokoly rodičů (např. PMTO a Triple P), které jsou považovány za formu rodinného přístupu. Princip v protokolech rodičovského školení však vychází spíše z teorie sociálního učení a intervence jsou obvykle poskytovány ve formátu rodičovské skupiny. Dalo by se dále tvrdit, že léčebné protokoly zaměřené na rodinu a vzdělávací programy pro rodiče odrážejí vznik takzvané rodinné terapeutické perspektivy třetí generace tím, že posilují potřebu zavést intervence založené na důkazech prostřednictvím randomizovaných kontrolovaných klinických studií. Kromě diskusí výše je rodinná terapie nejoblíbenějším terapeutickým přístupem mezi licencovanými psychoterapeuty pracujícími v systému zdravotní péče ve Finsku. Existuje však velmi málo výzkumů o účincích rodinných systémových intervencí na pohodu dětí s duševními problémy a jejich rodin ve finských zdravotnických zařízeních.

3. Popis zásahů

   Multisystémová a vícesložková rodinná intervence pro děti ve věku 5–12 let s neuropsychiatrickými symptomy je založena na intervenčním programu vyvinutém zdravotním oddělením finské sociální pojišťovny. Aby bylo možné začlenit osvědčené současné postupy a formáty poskytování, byl do vývoje intervencí naverbován nezávislý expertní panel specialistů na dětskou psychiatrii z finských univerzitních nemocnic. Proveditelnost a přijatelnost intervence byla dále hodnocena pilotními pracemi. V tomto projektu jsou časově omezené služby (12 až 24 měsíců) poskytovány ve dvou různých větvích (tj. samostatné intervenční programy) označované jako rodinné intervenční programy LAKU a Etä-LAKU. Cílem rodinné intervence je pomoci dětem posílit jejich socio-emocionální dovednosti doma i v každodenním životě, pomoci dětem a rodinám vyrovnat se s jejich zkušenostmi a posílit mezilidskou interakci mezi členy rodiny k překonání případných obtížných životních situací, myšlenek a emoce.

   Rodinný terapeutický přístup je klíčovou složkou intervence. Rodinná sezení jsou poskytována licencovaným rodinným terapeutem a spolupracovníkem, který je také zkušeným odborníkem na péči o duševní zdraví. Multisystémový přístup řeší důležitost individualizovaných potřeb dětí a rodin. Patří sem práce s dalšími důležitými sociálními systémy (např. školka a škola pro děti). Multisystémový přístup také zahrnuje jak návštěvy a sledování dítěte v jeho sociálním prostředí, tak i kolaborativní setkání s rodinou a blízkými osobami dítěte z jeslí a školy. Spolupráce dále vyžaduje, aby rodinní pracovníci připojili přidělené rodinné poradce ze systému poskytování zdravotní péče jako součást terapeutického systému. Vícesložkový přístup je navržen tak, aby poskytoval různé formáty poskytování pro zapojené rodiny, jako jsou skupinová setkání pro rodiče. Mezi další důležité formáty doručení patří individuální sezení s dítětem. Rodiny mají také možnost zúčastnit se rodinných víkendů, kde se mohou setkat s dalšími rodinami, které sdílejí podobnou životní situaci.

   Rodinné intervenční programy LAKU a Etä-LAKU mají určité významné rozdíly. Program předchozí intervence je poskytován v „městském“ kontextu a terapeutická sezení mohou probíhat flexibilně jak na klinice, tak v rodinném domě. Etä-LAKU je však přísně ekosystémový rodinný intervenční program. Je přizpůsoben rodinám, které žijí ve venkovských částech Finska s velmi omezenými dostupnými zdravotními službami. Rodinný intervenční program Etä-LAKU nezahrnuje ani poskytování sezení rodičovské skupiny. Rodinný program LAKU zahrnuje poskytovatele služeb a dětské kliniky pro duševní zdraví ve finských městech Helsinky, Kotka, Tampere a Oulu a také v jejich okolí. Intervenční program Etä-LAKU je poskytován v Laponsku a okolí Kainuu/Ylä-Savo.

4. Prospektivní observační klinická studie

Středobodem projektu bude prospektivní observační studie 5-12letých dětí a jejich rodičů, kteří navštěvují rodinně-systémové intervence v různých praktických prostředích. Observační studie je dále založena na vícezdrojových (tj. zpráva dítěte, rodiče a učitele) návrh hodnocení. Studie byla schválena Etickou komisí pro výzkum Nemocniční čtvrti Jihozápadního Finska a Etickou komisí pro výzkum výzkumného oddělení Kela. Schvalování studie z Hospital District of Southwest Finland je v procesu.

Kontrolní skupinu tvoří děti a rodiny navštěvující rodinnou terapii. Časově omezená rodinná terapie (12 až 24 měsíců) je poskytována prostřednictvím kliniky dětské psychiatrie (TYKS) Nemocniční čtvrti Jihozápadního Finska/Univerzitní nemocnice v Turku a probíhá v okolí města Turku. Všechny údaje budou shromažďovány ve Finsku a uloženy ve výzkumném oddělení Finské sociální pojišťovny se sídlem v Helsinkách. Studijní opatření budou vedena pouze ve finštině.

Návrh studie nezahrnuje randomizaci. Poskytuje však příležitost porovnat možné změny v blahobytu dětí a rodičů v rámci tří různých a klinicky relevantních rodinných intervenčních programů a mezi nimi. Kromě toho jsou klíčové výstupní proměnné určovány tím, že je možné blíže zkoumat účinnost intervence. Design studie umožňuje porovnat výsledky primárních a sekundárních výstupů s výsledky celostátně reprezentativních školních a populačních průzkumů provedených ve Finsku.